咨询在职职工个人医保普通门诊报销相关政策[已转交]

sky123sky · 发表于 2019-10-29 15:27

利州区医保局领导：

您好！

一、据了解（了解渠道：新闻网上的整合内容、律师咨询回答、医保报销档案部分在职职工仅处方笺和费用清单门诊报销档案资料等），广元市医保可以报销掉所有符合基本医疗保险报销规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施等产生的费用，纳入基本医疗保险报销范围，主要由统筹基金支付，个人也要支付一部分，不符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用，不符合报销规定的费用、报销范围内限额以外的部分均由个人自付。

2019年在职职工医保报销比例：其中1、到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%；2与3是如果70周岁以下的退休人员和70周岁以上的退休人员可以报销的比例。无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。2019年广元市医疗保险缴费标准缴费比例统一为个人承担2%，单位承担8%。具体以广元市人社局执行文件为准，

二、咨询原因：

个人社保为利州区在职职工社保，有个人账户，2019年9月9日-2019年10月27日期间就诊广元市中心医院妇科门诊，门诊共花费金额3243.11元（符合1800元以上，诊疗项目符合医疗服务设施报销范围内容），其中2019年9月9日-2019年9月27日的门诊费用（约2500多）通过职工医保个人账户支付完，结余为0元。2019年9月27日80元、10月18日416.8元（自助缴费显示公共医保可报销范围约328，个人支付88.8）、10月27日205元（自助缴费显示约公共医保可报销范围约123元，个人支付82元）共计701.8元在门诊自助缴费显示医保报销范围和个人支付范围，但先需要个人全额现金支付费用，未拍照留下依据，金额有误差。在咨询普通门诊报销事宜中遇到以下2个问题：

1、利州区医保科窗口工作人员告知：因为有职工医保个人账户，所以不予报销，且她们只负责异地门诊特殊的报销，本地门诊特殊报销和普通门诊报销由本地医院医保科负责。

2、广元市中心医院医保科窗口工作人员告知：①门诊特殊报销，需先申请符合门诊特殊疾病，没有申请不予报销，今日申请，需2020年1月1日起生效，不需要先交钱，报销也是先扣除职工医保个人账户，个人医疗账户结余为0后支付的费用按照规定比例报销，符合政策的每年有1500元的费用补助。如果个人医疗账户有结余的钱，则费用不予报销。②除特殊门诊以外的其他普通门诊费用，有个人医疗账户的不予报销费用，即便个人医疗账户结余为0后产生的现金支付门诊费用也不予报销，只有居民社保有100元的门诊费报销。

三、咨询内容

我想请问以下几个问题：

1、上述了解中的内容是否真实存在？是否与具体的执行文件内容真实一致？

2、如果有执行文件，请问1800元以上的门诊医疗费用才可以报销，报销比例50%，怎么理解？是否是指除特殊门诊以外的其他普通门诊、急诊费用？

3、医保分为个人账户和公共账户。个人账户平时去医院看病，到定点医院买药，可以直接刷医保卡。单位或者政府补贴的那部分，会进入公共账户，平时看病报销的钱，从这里支出。

4、举例：

①在北京看普通门诊有2种情况

情况一：北京看门诊的起付线是1800元/年，住院的起付线是1300元/年。如果看普通门诊，今年一共只花了1600元，就得全部自己掏腰包；如果今年一共花了3000，超出的1200元就可以按规定比例报销了。

情况二：个人账户为0的，用医保卡门诊挂号、缴费时直接扣除医保报销范围，支付个人缴费金额，举例：挂号费60，自费即60元，有医保卡挂号的医保报销50，个人只支付10元；个人普通门诊看病检查费用380元，有医保卡结算的扣除医保报销费用300，个人支付金额直接为80。

②在广州看普通门诊是没有起付线，在职职工和退休人员门诊报销福利相同。职工医保没有免赔额，每月最高可报销300元。比如A先生由于肠胃炎在小点定点医院挂了几天盐水，一共花费500元。医保最多报销80%，就是400元。但每月最高只能赔付300元，所以最终报销了300元。大点医院（已转诊50%，未转诊40%）和小点医院（80%）的报销比例不一样。

综上所述，普通门诊报销金额=（治疗总费用-起付线-报销范围之外的费用）X报销比例。请问广元市的1800元是否可以理解为跟北京门诊报销是一样的政策？这里门诊起付线是指广元居民医保[普通门诊]在职职工医保报销规则，请给予政策回复，并告知如何报销？个人账户为0时，即便有医保费用报销范围金额，最后的结算金额还是全额支付，并未扣除医保报销金额，且因为使用过医保个人窗口都不予报销了。

感谢贵局领导抽出宝贵的时间回复，并指导正确报销！

徘徊659