摔伤后医保无法报销，政策解读不一致，锦江区医保局未回复！[已回复]

会痛的石頭 · 发表于 2022-1-7 14:58

  我因20年12月20日在锦江区某商场消费时被商场一根无警示标志的横杆绊倒摔伤，后进成都骨科医院手术治疗，垫付3.5万元左右。 21年1月7日出院后与商场协商无果进行法律诉讼，最终于21年12月16日，经锦江法院调解，商场方承担50%费用，除开自费药部分后，赔偿部分治疗费用（1.4万元左右）并出具调解书。
  因我家住龙泉，便第一时间电话咨询龙泉医保局，得到答复为我承担的50%治疗费用及后期治疗费用的50%均可获得医保报销，并提醒我要在出院后一年内提交材料处理（既2022年1月7日前）。
  但因我公司在锦江区，21年12月30日，我到锦江医保局申请我承担的50%部分费用报销。工作人员表示无法确认是否能报销，让我去13楼审核科咨询。审核科（一）室一女工作人员得知龙泉医保答复可以报销，尽然说龙泉可以报你去找龙泉啊，我们这儿没法处理，并且说我摔伤本来就是自己的责任，不予报销。当我反问我自己意外摔伤医疗保险是否确认不赔偿时，该工作人员不予答复。同时，给我展示社会保险法条款“应由第三方承担的责任”不予报销，我表示第三方已经承担了50%，另外50%是我的报销诉求，该工作人员表示第三方已经赔偿了，条款没写责任划分问题，对方赔1块钱也算赔了，让我不要咬字眼，后续的费用同样无法使用医保报销，他们接受的政策培训就是这样。因报销特殊情况受理时限为12个月，现场我多次表示21年1月7日为出院时间，即将满一年，我表示不认可这样的解释，该工作人员表示市医保局是政策下发单位，让我去市医保局咨询。
  到市医保局排号咨询，值班领导表示我为锦江区参保，为什么到市医保局，并电话联系锦江医保王主任及刘科长，让我又回锦江。回锦江后，工作人员表示领导开会去了，复印我部分材料后让我等消息。12月31日接到电话，询问住院治疗费用，称反馈给市医保局，让我等通知。
  国家医保局办事指南写明“意外伤害需提供法院调解书”，龙泉医保局答复可以报销。难道同一政策，各区还可以不一样的执行吗？对于此次经历，我表示难以接受，对办事人员的业务能力及工作态度不能接受！我认为第三方已经承担了法院调解的50%责任，已经满足了第三方应当承担的赔偿责任部分，我只是申请剩余50%我自己承担的部分费用及后续50%的费用，医疗保险应予以支持！
  因为我之前做过车险相关工作，大概了解一些保险条款，当时通过法院起诉就是因为我认为存在不三方部分责任，不应该全部通过社保报销，不然就是骗保行为了，所以花了8000元聘请律师并缴纳了1600元的审理费用来维护自己的权益，没想到换来的却是无法报销。12月17日通过市长信箱向医保局咨询过相关问题，目前未得到答复，锦江医保局目前也没有任何回复，今天就已经是12个月受理时限的最后一天了，恳求领导帮助，因为自己承担部分的费用第一次加后续费用约3万元左右，本人实在无力承担。

会痛的石頭 · 发表于 2022-1-17 11:59

锦江医保局已致电详细解答，问题已合理解决，感谢锦江医保局及市医保局，封贴。

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锦江区医保局 · 发表于 2022-1-20 15:10

尊敬的网友：
   您好！您反映的报销问题，锦江区医疗保障局高度重视，立即责成专人进行核实处理，现将有关情况回复如下：
   根据《中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）》第三十条规定“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”和《社会保险基金先行支付暂行办法（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号）》第二条第一款规定“超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付”，您此次住院医疗费用中第三方责任人赔付余下部分，可按规定进行审核报销。
   现我局已通过电话联系您，告知该政策要求及后续报销所需提交资料。电话中，您对我局所做工作表示知悉和理解，感谢您对锦江区医疗保障局工作的关心关注和理解支持。