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成都中英人寿，我不敢恭维你
去年，我单位职工参加了成都中英人寿公司的集团商业保险。大家满怀信心与该公司进行合作，寄予了很大的期望。尤其是在签订的集团商业保险合同中，对职工住院补充医疗保险有较大的兴趣，这样表述大致是：参保人员因意外或疾病在定点医院住院期间的医疗费用，扣除医保报销及自费部分后，剩余部分按90%(含起付线以下及超过封顶线以上部分)报销。并承诺“全年个人累计报销不超过15万元”。这些条款实在是对员工有极大的诱惑力。
然而，我单位在去年与成都中英人寿保险公司的合作过程中，也可能是考虑自身利益的缘故，该公司的上述的承诺却大打折扣。我单位少部分员工因住院造成的住院医疗费用，在当地政府医保部门报销后的剩余金额，按程序再由单位内部递交给成都中英人寿保险公司申请给予“住院补充医疗保险”理赔，其结果，这些员工却得到中英人寿的理赔金额仅是剩余部分的10%至15%左右。为此，所有向成都中英人寿保险公司申请理赔的职工深深地感到有上当的滋味，乃至使全体员工大失所望。期间，这些申请理赔的住院员工不断通过书信、电话等形式向成都中英人寿保险公司进行申诉，要求重新理赔。然而，该公司的答复是：医保部门报了的他们不报（这个可以理解），医保报不了的他们也不报，既是这样，我们要问：参加这样的保险有何意义！？他们解释只能报销其中少部分，也就是10%至15%的那一部分。
问题的关键就在于有两个重大的分歧，我们认为中英人寿存在两个问题：一是与社保存在双重扣除的问题，二是擅自扩大不予报销的“自费部分”，社保未扣除的部分他们又追加扣除，将医保部门没有报销的其他部分，如按比例未报销的部分，其中的大部分也列入由该公司制订的由住院员工的“自理部分”，也就是作为住院员工的“自费部分”，这就是造成极为不合理的主要原因。
就上面叙述，笔者以一个员工的经历举例。假如这一个住院员工的医疗费用近5万元，当地社保在剔除了床位费、护理费、膳食费三项自费部分，加上按国家医保政策在国外进口药品费和住院营养药品属于自理部分后，可报销比例为85%，综合算下来可有75%左右由医保部门报销，之间有10个百分点的差距。那么所剩余25%的未报销部分就可上交中英人寿保险公司申请理赔，其金额是1.25万元。就按前述有25%的金额作为住院员工的自费和自理部分，也就是7100多元。其余按成都中英人寿公司的承诺，剩余部分5400元按90%给予报销，员工也应有4860元左右的金额理赔给住院职工，这才是合理的。然而，成都中英人寿成都保险公司仅理赔1400多元，就有近3400多元得不到理赔，再此作为这些住院职工的“自理部分”，大家就不得不质疑成都中英人寿保险公司的理赔诚意。承诺的“全年个人累计报销不超过15万元”这诱人的数字就成了“镜中花，水中月”，估计谁也触及不到。
虽经我们单位与这些住院职工多次向成都中英人寿保险公司申诉或协调，但他们还是固执的坚持自己的做法。如果成都中英人寿保险公司以这样的信誉在成都市乃至四川全省继续开展业务，为求生存与发展，我们值得打一个大问号。欣慰的是，我单位今年再没有与成都中英人寿保险公司开展合作。
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发表于 2015-1-12 21:00
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