医保局应该改进门诊共济的报销支付的方式[已回复]

欢愉爷爷

                                 医保局应该改进门诊共济的报销支付的方式      

       今年全国职工基本医疗保险门诊制度改革——建立门诊共济保障机制。大幅度减少了医保个人账户，以退休人员为例，阿坝州去年退休职工医保个人账户每个月是300元左右，其中按人头的基础部分是每人76.49元，与年龄挂钩部分一般是200元多一点。今年取消了与年龄挂钩部分，只有基础部分，每人每月只有90.15元，减少了200元左右。因为要“共济”，所以门诊医疗费可以报销一部分，阿坝州报销的具体规定是：

      （一）起付线。一个自然年度内，门诊统筹年度起付标准为在职职工200元、退休人员150元。（注：俗称“门槛费”，超过的部分才能报销。）

      （二）报销比例。起付标准以上、最高支付限额以下的医保政策范围内医疗费用，由统筹基金按比例支付，二级及以下定点医疗机构在职职工支付比例60%、退休人员支付比例65%，三级定点医疗机构和定点零售药店在职职工支付比例50%、退休人员支付比例55%。（说明：省里文件规定“退休人员在上述相应支付比例基础上提高5%至10% ”，四川省的市州加上省本级22个单位，19个单位都给退休人员支付比例提高了10%，仅有阿坝、南充、眉山3个市州只提高5% 。）

       （三）年度支付限额。参加统账结合的在职职工、退休人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额分别为2000元、3000元。

       阿坝州在外地住院和门诊慢特在外地指定医院就医结算费用时，只交自付部分，报销部分医院直接与医保局结算，每年底也用不着把发票寄回单位报账了。这次普通门诊，我也照此办理。一月份两次去医院看病，因费用在起付线内就没有过问。前两天又去看普通门诊，费用就超过了起付线，但是医院没有直接报销。后来询问县医保局，称现在还没有联网，今后把用发票报账。阿坝州医改的文件是去年9月制定的，今年1月开始执行。高估州医保的执行力，又不事先通知，过去的发票没有保存，这样为医保局节省了费用。

       希望阿坝州医保局尽快与医院等联网，还是像住院和慢性特殊门诊一样，每次结算时直接报销支付，既方便了参保人员，也减少医保局年终统一用发票报销时浩大的工作量。在此之前，参保人员应该保存好普通门诊的医疗发票。

阿坝州医保局

来信人：
　　您好！我局于2023年2月10日收到您在麻辣社区“群众呼声论坛”发文“医保局应该改进门诊共济的报销支付的方式”交办件，现对您提出的问题答复如下。
　　2001年我州职工医保制度施行以来，一直采用统筹基金和个人账户相结合的模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病的费用支出，个人账户保障门诊常见病和药品费用支出，近年来，随着经济社会不断发展，人民健康需求得到释放，个人账户保障不足、减负不明显的局限性逐步凸显，按照国、省统一部署，为进一步健全我州互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决参保职工门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，州政府办公室印发《阿坝州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（阿府办发〔2022〕38号），对我州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻群众门诊医疗费用的负担等方面作出统筹安排。
　　一、关于退休人员个人账户减少划入
　　按照国家、省、州统一部署，我州改进职工医保个人账户计入办法,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按我州2022年度基本养老金平均水平的2.8%（即111.846元收整为112元/月）定额划入。经测算，退休人员平均减少划入为103.82元/月，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。
　　二、关于门诊统筹待遇保障标准
　　按照国、省规定，我州秉承“稳中求进”工作总基调，坚持“尽力而为，量力而行”原则，为确保我州职工医保基金稳健持续，有效维护参保群众基本医疗保障需求，将我州普通门诊统筹待遇支付标准确定如下：
　　（一）起付标准：在职职工200元、退休人员150元（为全省统一标准）。
　　（二）支付比例：三级医疗机构和零售药店在职职工50%、二级及以下医疗机构在职职工60%，退休人员在相应支付比例上提高5%。
　　（三）年度最高支付限额：在职职工2000元、退休人员3000元（为全省最高限额），单建统筹参保的在职职工700元、退休人员1000元。
　　三、关于门诊统筹医疗费用结算
　　立足我州参保人员异地就医人数较多，占比较高实际，为有效减轻我州参保群众就医负担，方便群众异地看病就医，将省内经当地医疗保障经办机构认定纳入门诊统筹定点医疗机构、药店均纳入我州门诊统筹定点机构管理，参保人员在该医疗机构、药店就医发生的普通门诊费用均纳入报销，对已开通联网结算的医疗机构可直接刷卡扫码结算，如未能实现联网结算的，可携带发票原件及对应的处方或收费清单等资料回参保地医保经办机构报销相关费用。
　　下一步，我州将抓紧推进定点医疗机构、药店系统信息系统对接改造工作，为我州参保群众提供更加优质高效服务。
　　衷心感谢您对医疗保障工作的关心和支持！

　　                                                        阿坝州医疗保障局
　　                                                        2023年2月13日

欢愉爷爷

      昨天上午，主贴《医保局应该改革门诊共济的报销支付的方式》发表后，引起了州医保局的重视，下午就与我电话沟通，今天又在微信上进行了交流。澄清了一些误会：

       仅对主贴第一段相关内容更正如下：2022年阿坝州职工医保个人账户是200元多一些，不是300元左右；今年医保个人账户共济改革后，肯定个人账户的会减少相当部分，准确的数目尚未公布，但绝对不是“减少200元左右”。

       产生误差的原因是

       一、主贴上写的去年“按人头的基础部分是每人76.49元”，不是职工医保的人头部分，而是公务员补助，。

       二、今年1月个人医保上账的90.15元，也是增加后的公务员补助，也不是门诊共济改革后职工医保的入账数额。

       我原来从手机上查到的那些数据是真实的，都注明是“个人账户划账”，没有款项的具体内容，就把公务员补助当成是职工医保计算了。

      主贴的标题《医保局应该改革门诊共济的报销支付的方式》说明，不是议论个人账户减少的问题，而是要求适应改革需要，医保局尽快实行联网结算，并提醒“参保人员应该保存好普通门诊的医疗发票。”

522732423

谢谢欢愉爷爷。您写给医保部门的信，代表了我的心声，相信也代表了相当一部分退休人员存疑，但又不知该如何询问的问题。我们退休人员至从退休后，尤其像我所退休的单位，虽然有十余个退休人员，但都散居在异地，没有退管科，也没有专职管理人员，更没有在年度内开展专门活动，也没有到卡的活动经费。一年中，除了重阳节、春节这两次被单位通知到指定地点接受慰问外，几乎没有啥联系，再回原工作地看看发展变化纯是一种奢望。关乎自身切身利益的政策性文件、政策规定等，只能靠小道消息和道听途说。我们现在还勉强生活能够自理，还可以到通知地点接受慰问，随着年龄的增大和疾病的摧残，不知那一年就无法去接受慰问了。相关的治病、门诊、住院、门特等政策及规定，特别是这几年调整变化大和新增设的条文一概不知。像医保这类文件及解释条款，相关部门，你们能否印制一些小册子，我们掏钱买来自己学习领会，也好照章办事。