凌晨四点的医院，中国社会最底层的痛

麻辣龙虾1

凌晨四点的医院，中国社会最底层的痛
这是凌晨四点时，全球排名第一的美国梅奥诊所，空荡荡，无一人。

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这是凌晨四点时，全中国排名第一的北京协和医院，一千余人已经排起了长长的队伍，等待挂号。他们中，很多人从零点就已经开始排队。

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有人说，美国有严格的分级诊疗制度，平时根本不需要现场排队挂号看病。其实，这只是其一。在这些表象背后，我想谈谈国内的医和患。

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国内的医院缺什么？

北京协和医院年接待患者约226万左右，员工总数4000多人。美国梅奥诊所年接待患者约116万左右，是协和的的一半；员工总数61100人，是协和的15倍。协和医院是国内众多医院的缩影。

巨大的反差对国内医院意味着什么呢？这意味着：

医院赢了门诊量，医护却沦为廉价劳动力，缺尊严！

医院赢了门诊量，医护却要饱受职业病痛，缺健康

医院赢了门诊量，医护却沦为风险高危群，缺保障

医院赢了门诊量，医护却沦为猝死高发区，缺休息

医院赢了门诊量，医护却陷无尽医疗纠纷，缺和谐

医院赢了门诊量，医护却遭受无休止打骂，缺安全

医院赢了门诊量，医护却得不到理解支持，缺认同

医院赢了门诊量，医护却累死累活不落好，缺地位

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为什么看病难？

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关于救命药：举个例子，人民网曾报道：中国慢粒白血病患者近10万人，每年新增患者约为1.3万人，胃肠间质瘤患者缺乏数据统计，但年发病率约为1/10万-2/10万人，高于前者。这些昔日被判为绝症的病人，因为瑞士诺华研制成功的药物-格列卫，从而看到了生命得以延续的希望。

但是新的问题来了，在中国这种药物一个月的服用费用是23500元，尽管诺华制定了相应的优惠措施，但是一年7.2万的费用对于绝大多数患者来说仍然是一个巨大的负担。格列卫在中国的价格是全球最高的，而在印度才卖200元。为什么？这个问题太难回答了，超出了我的能力。

但是，有信息显示，很多跨国公司生产的这种专利药来到中国往往就成了全球最贵的药。在价格这个利益传导的链条上到处都是吸血鬼，价格低了，他们没有利益。

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关于药品审批：现在的医药秩序非常混乱，不仅是大家都为了经济利益，都为了利润而争夺市场，更严重的是过去几年我们政府的部门在药品的审批和药价的核定上出现了严重的问题。

我们全国也就七八千种药，但是批出来的药号大概18万、19万差不多，一个品种的药有几十个号，而且批出的价格不一样，同样的药品相差十几倍，这就导致了同药多名、同药多价，难免不产生腐败。

这个问题不是出在审批制度本身，而是出在审批环节的不公开、不透明，只有少数人秘密审批，这不是制度问题，这是操作的问题。

关于过度医疗：目前我国的医疗服务价格体系是扭曲的，医生、护士劳务价格过低，无法体现人力价值。问题在于重物轻人。凡是跟物有关的就很值钱：导管、钢板等高质量的耗材，核磁、CT等大型检查。但跟人相关的费用却很低：挂号费20多年了一直是5块钱，远低于在医院的停车费；注射费5毛，即使不算其他成本，碘酒、棉签也不止5毛；还有护理费，在北京当今的物价水平下，24小时一级护理的价格是9元。

这种导向迫使公立医院靠卖药、卖高质耗材来补偿，而这样的补偿方式非常低效，后果就是过度医疗。

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关于医疗纠纷：我国医院医疗纠纷解决机制执行效率低下。理想的情况是医院发生医疗纠纷后，医院或相关机构及时介入处理，当事医生可正常工作。但遗憾的是很多时候在很多医院，医生都扮演了处理医疗纠纷的主要角色，这给当事医生带来了极大的苦恼和包袱，有的甚至因此而自杀身亡。血淋淋的事实证明：在医疗纠纷面前，医院、患者、医生，没有赢家。

关于医疗改革：自从1985年提出“放权让利，扩大医院的自主权”，潘多拉的魔盒就被打开了，医院和医生在逐利的道路上越走越远，医疗的公益性荡然无存。看病难，看病贵是中国医疗体制的突出问题。

医改往深了说，缺乏基础理论，卫生经济学长期并未进入一般大学经济学院的研究领域，而是卫生部下属医科大学的专属。人们不愿意拿和国企同样改制的逻辑来看待医改，因为很多人认为，医疗具有特殊性，然而医疗的特殊性难道比温饱问题还大？当年的国营食堂和供销社在竞争中退场，并未给老百姓的吃饭穿衣造成困扰。

关于医保报销：越是进口的疗效好药，越不报销。我们的医保机构对于医疗服务行为的监督非常薄弱，还对居民的健康权益却设置了种种的限制，比方说我们都是参加医保的，大家在看病报销医药费的时候都有一个目录，这个目录内的是可以报销一部分的，但是还有相当多的药品和服务是在目录外的，是全部不报销的。

越是贵重的药、越是进口的药物、越是一些疗效好的药，都不报销。现在问题在于，我们的医保部门只监管报销的费用，对群众自费的费用没有人管。如果我们的公立医院为了创收，就引导老百姓多服用自费的药品和服务，群众的负担怎么会减轻呢？我不赞成我们的费用报销体系是采取一部分报销、一部分不报销的双轨制，凡是与治病救人有关的费用和服务都应该纳入到报销的范围。

关于政府投入：近日，财政部公布最新数据显示，2015年累计全国医疗卫生与计划生育支出11916亿元，增长17.1%。作为一名医生，对于财政部公布的医疗卫生支出，我只想问一句话：这些钱，有多少用在了医生护士的身上，有多少用在了老百姓身上？国家投的这些钱，怎么医生、护士和老百姓就没感觉呢？反而看病难、看病贵愈演愈烈！

如果政府拨款只用于改善医院的基础设施条件和购买大型设备，这种机制怎么能够让医护有尊严，怎么能够减轻群众的医药费用负担呢？

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关于医院创收：我们很多医院坚持的原则是办事不养人，我可以给你钱买设备、建房子，但是我们不能保证你工资，你去服务创收发工资，这种机制是把我们的医务人员推到了群众利益的对立面，这是导致医患冲突的一个非常重要的原因。既伤害了群众利益，也伤害了我们医务人员尊严和白衣战士的形象。

关于疾病预防控制：2003年非典使我们认识到公共卫生的重要性，于是国家投入巨额的资金加强了基本预防控制体系建设，所以现在应对各种传染病和突发公共卫生的能力明显的增强，但我们在预防各种常见病、多发病、老年病、慢性病等方面，能力依然相当的薄弱现在，心脑血管病、癌症、糖尿病、肾病、肝病等严重疾病仍然在威胁着人民的健康。

我们现在卫生控制体系预防控制和疾病治疗是分离的，我们的疾病控制人员大多是应付传染病的传播，而对慢性病、常见病的传播是否没有太多有效的手段。我们的医生大多数是坐诊看病，等病人上门，很少深入到社区、家庭去调查、了解疾病的流行趋势。这方面我们有相当多的工作要做。

关于医院扩张：现在只要一说医院扩张，房地产企业的积极性就非常高，很多房地产企业主动承诺在新建居民住宅区时，同时在周边无偿建一所大型医院。医疗服务的保障是质量，而质量的保证是人才。可以投资盖很多医院、建很多病房，问题是我们的人才从哪里来。

如果我们从全国的角度整体考虑，利用社会资本短期内可以盖很多大型的医院或者医疗城，但是培养不出相应的合格的优质的医疗人才，怎么办？事实也确是如此。如今报考医学院校的医学生越来越少，生源越来越差，优秀的医学生已所剩无几，最终谁受损？

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医生护士是“替罪羊”和“受害者”

看病难、看病贵不是一朝一夕形成的，根治看病难、看病贵也不是一朝一夕就能解决的。但有一点必须明确：看病难、看病贵根子不在医生护士，罪责也不在医院。往深了说，医生护士不仅是替罪羊，也是受害者。

比医保危机更可怕的是：中国最优秀的孩子都不学医了

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比“医保危机可怕的事情

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前段时间，一家贵州三甲医院停用部分医疗耗材的通知刷爆了朋友圈。通知表示，按照贵州省政府、省卫计委对公立医院控费的要求，除部分特殊科室外，丝线以外的所有缝合线一律停止使用。“止血材料(仅保留价格最低的两种)”“精密输液器(仅允许肿瘤内科、中医科使用)”等，烧伤科只允许使用两种最便宜的敷料，能不用的耗材统统不用；而广东12月也下发了新的通知，要加大对过度使用医用耗材的查处力度。

大家在传，是不是医保没钱了？

谣言四起，新华社紧急出来辟谣，他们说：2017年1至10月，医保基金收入14510.7亿元，基金支出11047.7亿元，医保基金各省份均有结余。

其实关于此类“医保危机”的谣言不是一两年了，现在新华社说了，这个不存在的，大家不必过于担心，反而另一个和医疗相关的问题更值得关注，更加可怕，那就是——中国最优秀的孩子都已经不学医了。

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中国最优秀的孩子都已经不愿学医了

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根据澎湃新闻“2016高考状元调查问卷”(全国22个省份36位状元填写了有效问卷)数据显示，61.11%的状元倾向于报考经济类专业(多选)，33.33%倾向于报考管理类专业，选择哲学的为8.33%，竟无一人选择医学！

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而同样的，据中国校友会网发布2000-2010年内地“高考状元”就读专业调查，选择学医的也是屈指可数。为什么中国高考生报读医学专业的热情如此之低呢？

1、成本高，回报低

医学生在本科阶段就要读5年，而在激烈的社会竞争中，如果医学生想进入一流医院，考研[微博]、读博更是必不可少，这样算下来本硕博连读起码要8年或11年，时间成本高。而且，毕业后还需要大量的临床实践，最终才能成为一名医生。如此高的时间成本，收入水平仅高于社会平均工资18%。而在发达国家，医生的薪酬为社会平均工资3—5倍。

在内地，根据今年5月发布的《中国医师执业状况白皮书》，收入在3000元及以下的医师占29.46%，收入在3000元至7000元的医师占52.77%，收入在7000元至10000元的医师占11.58%，收入在10000元以上的医师仅占6.15%。工资条上的数字无法充分体现医生的劳动价值，投入与回报的极大落差成为部分医生谋求“灰色收入”的始动原因。

2、医生的压力大，工作量大

在大的医院经常看到这样的场景，病人多得犹如菜市场，门诊的医生往往一个上午要看几十个甚至上百个病人，几分钟必须看完一个。输液室里更是人山人海，穿白大褂的医生和护士忙碌而疲惫地穿梭其间，不停地扎针、换瓶、拔针……很多医生还要值夜班，节假日也只能轮班休息，手机24小时待命，加班更是常事，因此很少有陪家人孩子的时间。相比较而言，大家当然更愿意选择工作相对更轻松、收入却更高的其它行业。

3、医患关系紧张

医患比例失调，在导致医生“太忙太累”的同时，也加剧了患者“看病难”的问题，使医患关系更为脆弱。《中国医师执业状况白皮书》显示，2015年，仅27.14%的医务人员未遭遇过暴力事件。

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而与内地“学医爆冷”现象截然相反的是，在欧美等发达国家，大家都挤破了头想成为医生，只有名列前茅的精英学生才有资格报考医学院，在大多数西方国家，医生是一个能保证给人带来崇高声望和收入的职业，也能得到父母认可，父母都喜欢炫耀“我的孩子是医生”。然而在中国，情况正在越来越朝着相反方向发展，为什么会有这种差异呢？

1、中西方医院分级不同

中国医院分层是很明确的，不仅仅有三甲，三甲里再细分为乡镇级、县级、地级、省会市属、省级，还有部级三甲医院，共六个层次。西方以美国对于医院的分级为例，只分医学中心和普通医院。

中国医院不同层级之间的差距远远大于美国。中国最高级的医院医疗技术水平跟美国高级别医院几乎没有差别，但是基层医院之间的差别就是天壤之别。中国的村医多数是赤脚医生和三年制学历，乡镇卫生院、县医院里的医生大多是大学本科和大专学历，地级市医院的医生大多是本科和硕士学历，省级市医院的医生大多是硕士和博士学历。这就导致中国不同层级的医院实力的差距。医疗水平的差距造成一种普遍现象，就是全国人民都跑去北上广、省会城市看病。大城市的大医院常年处于战备状态，小城市的小医院则常年处于门可罗雀的状态。

2、中西方医生的职业道路不同

以美国医学院为例，美国医学院不设本科课程，招收的全部是本科生，然后花4-5年时间攻读博士学位。美国的医生全部是医学博士，可根据官方公布数据，中国医生里本科或以上学历只占45%。因为中国的医学教育学制不仅有8年制的博士，7年制的硕士，5年制的本科，4年制的大专，甚至还有3年制的中专，他们毕业后都叫医师或助理医师，都给病人看病。美国医生的培养目的是市场上得到消费者的认同；而中国医学生教育的目的，是作为“公立医疗的赤脚医生，军医，安慰型治疗”之类的低档应用。相应地，中国医生几乎不可能自行获得医生职业的声誉，除服务于体制外别无办法。

3、西方医学院选择综合全面发展的学生

欧美国家对选择医学院的学生是非常严格的，不是什么人都可以报考。医学院招收学生除了基础和专业知识外，要看学生知识的全面性，还对学生有人文学科方面的要求。学生的来源要有配比，一个班的学生除了医学预科生外，还有学理工的，学文科的，学生物的。他们要求生源知识的全面和多样。这样使学生在学习期间有一个相互学习多种知识的环境，以及训练未来的医生与各种背景的人的互动交流、切磋提高。不光美国，英国医学教育也非常重视医患沟通，医生的沟通技巧非常棒。

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4、中西方医生收入差距

以美国为例，2014年《福布斯》公布的美国最高薪酬10项职业榜单中，其中有7位来自医疗行业，外科医生(233，150美元)、全科医生(187,200美元)、精神科医生(178,950美元)、镶牙专家(149,310美元)、牙科医生(146,340美元)、石油工程师(130,280美元)、航空管制员(122,530美元)、药剂师(116,670美元)、脚科医生(116,440美元)，第十名为律师(113,530)。这个排行榜每年都有一些变化，但医生一般都要占据前10名的7席以上。

毫无疑问，医生是美国社会的高收入职业。当然用中美两国的住院医生(执业医师)待遇对照是不客观的。两者的起步点，不在一个层次上。一般说来，美国全科医生的收入是一般就业收入的3-4倍，博士平均收入的两倍。专科医生的收入是全科医生的2-3倍。英国、澳洲、加拿大等国家的医生待遇同样高于中国。

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未来，谁给我们看病？

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欧美等发达国家的医生这一职业在西方是非常崇高、非常令人仰慕的，在社会上的地位非常高。可在媒体公布的最新中国医师职业状况调查中，中国内地有78%的医生明确表示，坚决不会让自己的孩子学医。

在西方大家都愿意做医生，首先可以说是经济上的动因，以美国为例，医生属于最高收入阶层。第二，美国社会对医生尊重，因为大家普遍认为医生的学识是一般人达不到的，所以给予他们很高的经济回报和社会地位。因为医生生活上十分优越，感觉上很好，所以他们十分自律，十分注意自己的形象。在美国，医生还是个特权阶层，比如某个机构、某个办公室，一般不让人进，但是如果你告诉他你是Doctor某某某，他很可能就让你进去了。久而久之，形成了较好的医德传统和整个社会对医生极其尊重这样一种文化。有些人甚至将医生视为美国社会行为规范的楷模。

而在国内，医生被患者打骂或成为被告，医生的权威性被否定，经济和社会地位不高，对自己赖以生存的职业失去信心，导致心理上和行为上的异化，以敌对的态度来面对患者……这是很可怕的。

据世界卫生组织的最新报告，癌症已经成为全世界人类最大的致死原因，而中国大陆的发病率已经处于世界首位，如果优秀的学生都不去选择读医科了，我们担忧的是：未来，谁来为我们治病？