韶关市医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表
姓 名 性别 年龄 在职或退休
身份证号码 退休时间
个人医疗保险编号 联系电话
异地医院等级或相当等级:
联系电话:
医疗机构盖章:
年 月 日 异地医院等级或相当等级:
联系电话:
医疗机构盖章:
年 月 日
异地医疗保险经办机构审核意见:
联系电话:
盖章:
年 月 日 本地或异地工作单位意见(无单位可过):
盖章:
年 月 日 韶关医保中心审核意见:
盖章:
年 月 日
注:1、业务办理流程:填写表格→外地医院盖章(只能在同一市选择1-2家定点医院)→外地医疗保险服务管理中心盖章→原工作单位盖章(无单位可略过)→返回韶关医疗保险服务管理中心做登记处理。
2、出院一个月内必须返回韶关市医疗保险服务管理中心报销结算。报销所需提供资料:①IC卡或医保手册;②收据原件;③入院记录和出院诊断证明书;④明细汇总清单原件;⑤未办理异地危急重症病人另需提供:门诊病历、急诊抢救记录、并经定点医疗机构医务科或医保盖章确认;⑥外伤参保病人申请报销时须提供住院病历复印件,并加盖所住医院公章。
3、当地没有建立医疗保险地区,必须选择县级以上(含县级)的公立医院。
4、满一年后方可更改定点医疗机构,期间将暂停在本市定点就医的医疗保险待遇(急诊抢救除外)。
5、异地住院人员须三天内拨打韶关医保结算科电话:0751-8728022进行备案登记(登记内容:身份证或IC卡号码、住院时间、诊断、科室电话、病区床号),服务热线电话:0751-12333。
6、此表一式三份,参保个人、参保单位、参保地医保中心各留一份。
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