关于医疗保险诊疗项目和医疗服务设施支付范围的文件，到底谁说的是正确的？

愚人一个 · 发表于 2018-8-13 10:29

询问四川人社局：

医疗保险诊疗项目和医疗服务设施支付范围，

1、绵阳人社局说是按四川省劳动和社会保障厅厅字（2003）24号文件执行，但提供不出文件；

2、询问四川人社局，说是按川劳社发[2000]11号《四川省职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》执行的，其也没有四川省劳动和社会保障厅厅字（2003）24号文件。

从文件号来看，两个文件都是由四川省政府部门下发的，下属市遵照执行。

但为确认起见，请问四川人社局：
1、到底谁说的是正确的，到底是按照哪个文件执行？
2、那个神秘的” 四川省劳动和社会保障厅厅字（2003）24号文件“到底在哪里，是怎么规定的？

愚人一个 · 发表于 2018-8-13 21:10

查了许久，也未见四川省市政府网站上，有明确、完整地说明医疗保险诊疗项目和医疗服务设施支付范围的文件，让患者能一目了然知道诊疗项目和医疗服务设施支付标准是如何分类的，即报销范围和比例。

1、对比国家发布的药品目录及省市对接的药品目录，药品分类请清楚楚，甲类全报销、乙类部分报销、丙类自费，限定范围支付说明，一目了然。并且公示在政府网站上，医保机构和患者都清楚，也就对报销标准没有歧义。如果报销金额有差错，也只能是人工核算笔误，不可能是标准不清导致判断偏差。

2、但是，诊疗项目、医疗服务设施、医疗器械、医用耗材，为什么没有分类清楚的目录？到底是什么原因，没有这样的文件？在政府网站上也没有公示这样的文件？

   因为没有这样的文件，因为没有这样的文件公示在政府网站上，患者没法确切知道诊疗项目、医疗服务设施、医疗器械、医用耗材的报销标准是什么，只能任由医保部门说是多少就是多少。1）报销标准不清晰、不全面，依靠医保部门费用核算人员个人的人为判断，报销结果的随意性就比较大；
   每份医疗费用清单核对判断时间就长，核算人员工作效率就低；
2）如果医保部门人工核算错误，患者也难于察觉，没法和文件对比，也就没法纠正。
   患者一方面要承受病痛的折磨和经济压力，一方面还要自己多方查询资料、跑政府部门沟通核实，身心俱疲。

   这样的弊端显而易见。可以想象的是，患者质疑医疗费用报销问题的，不在少数，医保部门解释工作也没少做。何必让大家都难受、耗费大量时间精力呢？一个文件就能解决的事情，政府网站公示文件就能解决的事情。

综上所述，请问四川省人社局：
   诊疗项目、医疗服务设施、医疗器械、医用耗材的报销标准，到底有没有明确、完整的文件？如果有，请和药品目录一样，公示在四川省市政府网站上，让民众知情。

愚人一个 · 发表于 2018-8-15 11:23

经查询，四川省人社厅2017年12月8日发布，川人社发[2017]50号文件《四川省人力资源和社会保障厅关于公布规范性文件清理结果的通知》，对2016年12月31日以前由人社厅（含原省人事厅、劳动保障厅等）制发、原宣布继续有效的规范性文件进行了全面清理。

在该通知的附件1 《继续有效的规范性文件目录》中，

1、川劳社发[2000]11号《四川省职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》，在此目录中（即继续有效）；

2、四川省劳动和社会保障厅厅字（2003）24号文件，不在此目录中（即无效文件）。

   综上所述，可知医疗保险诊疗项目和服务设施的报销范围，应按川劳社发[2000]11号文件执行。按川劳社发[2000]11号文件定义，术后镇痛治疗和输血前血液检查等都应为医疗保险应予支付费用的项目。

   但是，绵阳人社局说是按四川省劳动和社会保障厅厅字（2003）24号文件执行，这不是明显违规了吗？

   请问四川省人社厅：这样的情况应该如何处理？