广安市城乡居民基本医疗保险实施办法
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见》（川府发〔2016〕61号）以及《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）精神，为进一步建立健全本市城乡居民基本医疗保险制度，保障城乡居民基本医疗需求，根据国家和省的有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）实行市级统筹，全市统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、协议管理、基金管理、经办流程、信息系统。
第三条 市、县（区市）人民政府、园区管委会负责辖区内居民医保的统筹协调工作，将居民医保纳入民生工程和重点工作目标考核。
第二章 参 保
第四条 参保范围和对象
我市除依法参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）外的城镇居民、农村居民（以下简称“城乡居民”）应当参加居民医保：
（一）具有本市户籍的城乡居民（不含现役军人、服刑人员）；
（二）非本市户籍的下列人员：持广安市辖区内居住证的城乡居民；本市大中专院校、中小学校（含特殊教育学校）和职业技术培训学校（含技校、职高）在校学生，幼儿园及托幼机构儿童。
第三章 基金筹集
第五条 居民医保基金实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。资金来源包括：
（一）参保人个人缴费；
（二）各级财政补助资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第六条 筹资标准
居民医保费按照国家政策规定确定筹资标准。每年度个人缴费标准由市医疗保障局、市财政局根据中、省要求和本市经济发展水平、基金运行状况确定，并向社会公布后执行。财政补助资金由各级财政部门根据政策规定的财政补助标准和本辖区内参保人数安排补助资金，纳入同级财政年度预算，并按要求及时足额划转至市财政居民医保基金专户。
第七条 缴费时间及享受待遇期
城乡居民每年9月1日至12月31日一次性缴纳下年度居民医保费，待遇享受期限为次年度1月1日至12月31日。未在规定参保缴费期内参保的，原则上不再受理（特殊人群除外）。
第八条 城乡居民应在参保缴费期内以户为单位，整户参保缴费。
第九条 特殊人群参保登记缴费
（一）城乡特困人员、最低生活保障对象、重点优抚对象、重度残疾人个人均不缴费，个人缴费部分按中、省、市相关规定执行。同时具备两种或两种上述条件的人员，不重复享受政府缴费资助。
（二）已参保家庭新生儿出生后、退役军人退役后60日内，持户口簿、退役军人证，缴清出生或退役当年医保费的，从出生、退役之日起享受当年度医保待遇。
（三）刑满释放人员持刑满释放证，自刑满释放之日起60日内缴清刑满释放当年医保费的，从缴费之日起享受当年度医保待遇。
（四）征地单位按规定为被征地居民到所在区市县、园区医疗保险经办机构办理居民医保登记并缴费的，被征地居民从其他医疗保险待遇享受期满或缴费次年享受相应的医保待遇，年度内从中途享受待遇的，到期当年不再缴费，享受居民医保待遇至当年底。
（五）新入学的在校非本市户籍学生或幼儿，由所属学校、幼儿园及托幼机构在学生入校1个月内统一组织参加广安市居民医保，统一按入学当年个人缴费标准缴费，从参保缴费之日起享受当年度居民医保待遇。
第十条 城乡居民参加本市或市外居民医保和职工医保的，医疗保险待遇期有重复的，不重复享受医保待遇。
第四章 待 遇
第十一条 居民医保待遇包括住院、生育、普通门诊、特殊疾病门诊等医疗费用报销和大病保险赔付。
第十二条 居民医保费用支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和中、省、市有关规定执行。
使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内乙类药品产生的费用，个人自付10%后，再按城乡居民医保政策规定的比例报销。
《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中单项检查、治疗、手术服务等项目超过350元以上的和按规定纳入基本医疗保险政策范围的治疗性康复项目等费用，个人自付10%后，再按城乡居民医保政策规定的比例报销。
居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准目录外及支付标准以外的费用自费。
第十三条 下列情况发生的医疗费用不属于居民医保报销范围：
（一）在国（境）外就医的；
（二）应当从工伤保险基金中支付的；
（三）属于公共卫生服务范畴的；
（四）因交通事故、医疗事故造成的；
（五）因吸毒、打架斗殴、违法违规等造成的；
（六）因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；非功能性医学美容整形、矫形发生的医疗费用；
（七）非急救抢救在非医保协议医疗机构就医的；
（八）中省市医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用。
第十四条 在协议医疗机构发生的医疗费用依法应由第三人负担而第三人暂时无法确定或无第三方责任人，参保人提供相关职能部门出具的相关证明，且未享受相关待遇的，居民医保基金可先行支付，后期有权向第三人追偿。
第十五条 参保人员住院费用，按照以下规定报销：
（一）政策范围内的市内住院费用，其起付标准、报销比例按下表执行。
（二）政策范围内的市外住院费用，其起付标准、报销比例按下表执行。
（三）最高支付限额：参保人在一个保险年度内符合居民医保政策规定报销的医疗费用，最高支付限额为16万元，跨年度的医疗费用分段计入最高支付限额。
（四）参保人员按照规定办理转院手续，在72小时内从起付标准低的医疗机构转入起付标准高的医疗机构住院治疗的，住院起付线按两个医疗机构起付标准之间的差额计算；由起付标准高的医疗机构转入起付标准低的医疗机构住院治疗的，住院费用报销时不再扣减起付线。超过72小时办理入院手续的，按新入院执行入住医疗机构起付标准。
（五）参保人员因急救、抢救或手术在市内住院，入院前48小时内在该院发生的相关门诊医疗费用，纳入住院医疗费用按规定报销。
（六）参保人员在本办法第十五条第（二）项中对应该条第（一）项市内同等级医疗机构提高的起付标准和下调报销比例的费用作为自费费用。
（七）居民住院自费费用不纳入城乡居民大病保险赔付。
第十六条 居民医保住院报销金额=（住院总费用－自费－起付标准－个人先行自付）×支付比例。
第十七条 城乡居民符合生育政策的生育医疗费用报销。
（一）参保人员因住院分娩发生的医疗费用，纳入居民医保基金支付，实行限额据实报销。具体标准：顺产1000元；剖宫产、难产2500元；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加500元。
（二）因住院分娩引起的并发症或合并症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准支付。
（三）因其他疾病须终止妊娠发生的医疗费用，按居民住院医疗费用报销，不再享受限额报销。
第十八条 门诊医疗费用管理
2020年1月1日取消城乡居民个人普通门诊账户，原账户余额在2024年12月31日前可继续使用，未使用完的余额纳入居民医保基金。
2020年1月1日起建立门诊统筹制度，门诊医疗费用报销比例为50%，在统筹基金中最高支付限额为每人每年210元。
对实施基本药物制度的基层协议医疗机构和取消药品、医用耗材加成、降低大型检查价格的市、县级公立医疗机构一般诊疗费，由居民医保基金给予补偿，纳入总额控制管理。具体实施办法由市医疗保障局会同有关部门另行制定。
第十九条 其他待遇管理
恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭门诊透析、器官移植患者门诊抗排异治疗、医用耗材分段分比例和限额纳入报销范围、特殊药品等报销政策由市医疗保障局会同有关部门另行制定。
第二十条 城乡居民大病保险
（一）承办机构。城乡居民大病保险由市医疗保障局通过公开招标或竞争性谈判等方式，确定商业保险机构承办。
（二）筹资标准。城乡居民大病保险筹资标准实行动态调整，具体筹资标准通过公开招标（或竞争性谈判）或由市政府常务会根据中省文件规定研究确定。
（三）资金来源。由市医疗保障局向中标商业保险承办机构投保，所需资金在居民医保基金中列支，城乡居民个人不缴费。
（四）起付标准。城乡居民大病保险起付标准按统计部门公布的我市居民上年度人均可支配收入的50%确定。
（五）赔付比例。经基本医疗保险报销后，参保人年度内单次或多次住院累计个人负担的合规医疗费用（简称“个人负担费用”）分段分比例赔付。赔付比例通过公开招标（或竞争性谈判）或由市政府常务会根据中省文件规定研究确定。
第二十一条 城乡居民建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象等困难群众医疗保险待遇支付政策按中省市有关规定执行。
第二十二条 在突发重大公共卫生事件和重大疫情期间，医疗保障按照中省有关政策执行。
第五章 医疗服务及费用结算管理
第二十三条 居民医保实行医疗保险服务协议管理。医保部门或其经办机构与本辖区内医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方权利和义务，并按协议约定执行。
建立协议医疗机构考核制度。由市、县（区市）、园区医保部门或其经办机构对医疗保险协议医疗机构（以下简称“协议医疗机构”）执行医保政策和履行医保服务协议等情况进行年度考核。年度考核结果与协议医疗机构次年服务协议续签、付费总额控制指标、年终超额补偿指标、信用积分、基金监管等进行挂钩管理。
第二十四条 参保人员原则上应持社会保障卡在协议医疗机构就医和联网即时结算。
参保人员在协议医疗机构发生的符合居民医保基金支付范围的医药费用，属于个人承担的部分，由协议医疗机构与个人结算；属于居民医保基金支付的部分，由医疗保险经办机构与协议医疗机构直接结算。
第二十五条 参保人员在市外未实现异地联网结算的协议医疗机构发生的医疗费用，先由个人全额垫付，治疗终结后持相关资料到参保地医保经办机构或指定医疗机构按规定结算。
参保人员当年发生的医疗费用，申请报销时间不得超过次年3月31日。
第二十六条 参保人员的住院医疗费用，按参保人员入院时的参保险种结算，执行出院时该险种的医保政策。
第六章 基金管理和监督
第二十七条 居民医保基金纳入市财政专户，全市统一管理，实行单独建账、分别核算、专款专用、“收支两条线”的管理模式。实行年度预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算，实现基金当期收支平衡，略有结余。
第二十八条 基金监督
（一）内部监督检查。市、区市县（园区）医疗保障、财政、税务部门定期或不定期对居民医保基金收支预（决）算执行、基金运行等情况进行内部审计，对医疗保险经办机构经办情况、承办城乡居民大病保险的商业保险公司履行合同情况进行监督检查，确保基金安全。
（二）信息化监督管理。协议医疗机构应将HIS系统、基卫系统、进销存系统等内部监控管理网络系统与医保信息系统全面对接，实时传输医疗数据，提升智能审核和智能监管水平。
（三）建立医疗保障基金监管信用体系。建立红黑名单、积分管理、信用评价等制度，加强信用信息平台建设，强化评价结果运用，对使用医疗保险基金的单位、个人实行守信激励和失信惩戒，与医保服务资格、付费总额控制、基金结算和拨付、基金监管、医保待遇等挂钩管理；相关部门对违法违规及失信行为，在职称评定、年度考核、机构等级晋升、专项经费、财政资金支持、评先评优等方面实施联合惩戒。
（四）建立联合监管制度。加强部门协调配合，医疗保障、卫生健康、市场监管等相关部门每年定期或不定期开展对协议医药机构的联合检查。
（五）建立案件线索违纪违规移送和行刑衔接制度。对违反党纪政纪规定、失职渎职和涉嫌犯罪的线索和问题，分别移交纪检监察机关、司法机关依法依纪处理。
第七章 组织实施
第二十九条 有关部门按照下列规定做好居民医保工作：
（一）医疗保障部门及其经办机构负责居民医保工作的组织实施、管理和经办。
（二）税务部门负责居民医保基金征收，完成市政府下达的目标任务，确保应收尽收。
（三）卫生健康部门负责对协议医疗机构医疗服务行为和质量的监督和管理。
（四）教育部门负责组织在校学生参保工作，确保应保尽保。
（五）公安部门负责户籍信息提供、查询、比对，负责对涉嫌欺诈骗取医疗保险基金犯罪案件的立案侦办。
（六）财政部门负责城乡居民医保政府补助资金的筹集、划拨，负责按城乡居民个人缴费的1%预算安排政策宣传和组织参保征缴工作经费，负责预算安排城乡居民基金监管、医保支付方式改革、医保基金诚信体系建设等专项工作经费。
（七）审计部门负责（或组织第三方）开展对医保部门、经办机构和医药机构的医保基金管理和使用进行审计监督。
（八）市场监管部门负责对协议医药机构的药品、医疗器械的质量安全和价格、医疗服务价格等的监督检查。
（九）民政、退役军人事务、扶贫开发、残联等部门分别负责困难群体（城乡特困人员、城乡低保对象）、重点优抚对象、建档立卡贫困人口、重度残疾人的审核认定、动态调整、信息系统身份标识和参保缴费工作。
（十）乡镇人民政府（街道办事处）负责组织乡镇（中心）卫生院、劳动保障站（所）、村（社区）开展医保政策宣传、参保登记和信息录入，协助税务部门做好保费征收等工作；乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心负责相应区域参保人异地就医、特殊门诊等医疗费用审核和报账等基层医保服务工作。
第三十条 按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，建立覆盖市、县（区市）和园区、乡镇（街道）、村（社区）的城乡居民医保信息管理系统，推进社会保障卡发行和应用，推广使用医保电子凭证，进一步提升便民服务水平。
第八章 附 则
第三十一条 广安市居民医保费征收管理、转移接续、门诊统筹管理、特殊疾病门诊管理、基金市级统筹管理、协议医疗机构管理、就医管理和医疗费用结算、异地就医医用耗材管理、基金监管信用体系建设实施办法等政策，由市医疗保障局会同有关部门另行制定。
第三十二条 医疗保障部门会同财政、税务部门根据经济社会发展及医疗保险基金运行情况，对筹资和待遇政策适时提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第三十三条 本办法自2021年1月1日起施行，《广安市人民政府关于印发广安市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（广安府发〔2017〕17号）同时废止。
第三十四条 本办法由市医疗保障部门负责解释。
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(匿名发布)
发表于 2020-8-13 16:01
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发表于 2020-8-13 16:00
