附件1
广安市城镇职工基本医疗保险实施办法
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和省、市城镇职工基本医疗保险等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）实行市级统筹，全市统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、协议管理、基金管理、经办流程、信息系统。
第三条 职工医保应遵循以下原则：
（一）基本医疗保障水平与全市经济发展水平及基金承受能力相适应；
（二）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；
（三）基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；
（五）基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。
第四条 市、县（区市）人民政府、园区管委会负责辖区内职工医保的统筹协调工作。
第二章 参 保
第五条 参保范围和对象
（一）城镇所有用人单位及其从业人员、退休（职）人员；
（二）各类灵活就业人员（包括：自主创业、自谋职业人员；非全日制从业人员及其他灵活就业人员；无雇工的城镇个体工商户等）；
（三）领取失业保险金人员及领取失业保险金期间的被征地农民。
（四）法律法规及政策规定的其他单位和人员。
第六条 男满60周岁、女满50周岁的人员不能新参加职工医保，也不能在职工医保断保180天以后再重新参加职工医保。国家另有规定的从其规定。
第七条 市外参保的退休人员，不能办理职工医保关系转移接续。
第八条 职工医保参保登记、变更和注销，按照中省有关规定执行。
第三章 基金筹集
第九条 职工医保基金由用人单位和参保人员缴纳的职工医保费、存款利息及按规定纳入职工医保基金的其他收入组成。
第十条 单位职工医保费由参保单位及其从业人员、退休（职）人员共同缴纳。缴费总额=单位缴费基数×（单位缴费比例+个人缴费比例）。
（一）缴费基数。职工个人以上年度本人工资总额为缴费基数（上年度无工资的以本年度工资作为缴费基数）；工资总额低于上年度统计部门公布的全省城镇全部单位就业人员平均工资（以下简称“上年度省平工资”）的，以上年度省平工资为缴费基数；工资总额高于上年度省平工资300%的，以上年度省平工资的300%为缴费基数。
未达到规定缴费年限的退休人员以上年度本人退休费为缴费基数（退休费低于上年度省平工资和无退休费的，以上年度省平工资作为缴费基数；退休费高于上年度省平工资的，以实际退休费作为缴费基数）。在职职工和退休人员缴费基数的总额为单位缴费基数。
城镇个体经济组织业主及其从业人员，其单位缴费和个人缴费均以上年度省平工资为缴费基数。
（二）缴费比例。单位缴费比例为6%、个人缴费比例为2%。
（三）工资总额的构成。职工工资总额按统计部门规定的口径计算。
机关（含参照公务员法管理的事业单位）：公务员（含参照公务员法管理的工作人员）为职务工资、级别工资、各种津贴补贴、绩效奖金、年终一次性奖金；工勤人员为岗位工资、技术等级工资、各种津贴补贴、绩效奖金、年终一次性奖金；
事业单位（不含参照公务员法管理的事业单位）：专业技术人员、管理人员、工勤人员为岗位工资、薪级工资、绩效工资、各种津贴补贴、绩效奖金；
企业职工工资总额包括计时工资、计件工资、绩效工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
第十一条 领取失业保险金人员和领取失业保险金期间的被征地农民以上年度省平工资为缴费基数，缴费比例为8%，由失业保险经办机构按月统一缴纳。
第十二条 灵活就业人员实行两种缴费档次，参保人员可根据实际情况选择其中之一参加职工医保。一档：按上年度省平工资的8%缴纳，实施统账结合，建立个人医疗账户；二档：按上年度省平工资的5%缴纳，实施单建统筹。
第十三条 实施参保人最低累计缴费年限和在广安市最低实际缴费年限（以下简称“两个最低年限”）。
我市参保人员最低累计缴费年限包括在我市的实际缴费年限（含视同缴费年限的军龄）、从市外转移接续的缴费年限。
2021年1月1日及以后退休的，每退休晚一年，医疗保险最低累计缴费年限增加12个月，直至2025年最低累计缴费年限增加为男25年（300月）、女20年（240月）。
参保人员在我市实际缴费年限（含视同缴费年限的军龄）男不低于20年（240月），女不低于15年（180个月）。
第十四条 退休时未同时达到“两个最低年限”的，可一次性清算，也可继续逐年缴费至规定年限，方可终生享受职工医保退休待遇。
单位退休人员一次性缴纳所差年限的职工医保费，以退休当年度本人退休费为缴费基数（退休费低于上年度省平工资的，以上年度省平工资作为缴费基数；退休费高于上年度省平工资的，以实际退休费作为缴费基数）。缴费比例为8%。
单位退休人员一次性清算的职工医保费个人部分由参保单位代扣代缴。非财政统发工资单位退休人员继续缴费或一次性清算费用的缴费责任由用人单位和个人按聘用合同约定执行。
参保人员一次性清算费用后身故的，已缴纳的费用不退还。
第十五条 基金缴费方式
（一）参保单位应按时足额缴纳职工医保费，其中个人缴纳部分由单位代扣代缴。财政统发工资的单位，由同级财政将单位缴纳部分全额预算到用人单位。
（二）各类灵活就业人员在每年第四季度一次性缴清下年度职工医保费。未进入待遇享受期身故的，已缴纳的下年度医保费全额退还。已进入待遇享受期身故的，已缴纳的本年度医保费不予退还。
第十六条 参保单位和个人未按照本办法规定按时足额缴纳职工医保费的，按下列规定处理：
（一）参保单位和参保人员无故欠费，从欠费之日起，暂停享受职工医保待遇。
（二）灵活就业人员未在规定时间内续保缴费的，从次年1月1日起，暂停享受职工医保待遇。
（三）参保单位或参保人欠费180天以内的，可足额补缴职工医保费，连续计算缴费年限，但欠费期间发生的住院医疗费不予支付；欠费180天以上的，视为中断参保，再参保时按新参保人员对待。
第四章 待 遇
第十七条 职工医保待遇包括住院、单建统筹账户、个人医疗账户、特殊疾病门诊等医疗费用报销。
（一）个人医疗账户资金用于支付门诊医疗费用、住院医疗费用中按规定应由个人负担的费用以及协议药店的购药费用。
（二）单建统筹账户资金用于支付在协议医药机构发生的符合职工医保基金支付范围的医药费用。单建统筹账户最高报销限额为每人每年800元，当年未使用完的余额，可转入下一年度继续使用，不计息、不继承，不得套取现金。
（三）职工医保费用支付范围按照中、省、市有关规定执行。
第十八条 个人医疗账户组成和使用。
（一）单位参保人员个人缴纳的职工医保费，全部划入个人医疗账户；
（二）参保单位缴纳的职工医保费，按以下规定比例划入个人医疗账户：
达到我市“两个最低年限”的退休人员（含一次性清算人员，下同）按上年度本人职工养老金（无职工养老金的，按上年度统计部门公布的广安市最低工资标准）的4.2%划入。
参保单位在职人员按缴费基数的1.5%划入，未达到规定缴费年限继续逐年缴费的的退休人员按缴费基数的2.2%划入。
（三）一档灵活就业人员：参保人员继续缴费的，按照缴费基数的3.5%划入；达到我市“两个最低年限”的退休人员，按上年度本人职工养老金（无职工养老金的，按上年度统计部门公布的广安市最低工资标准）的4.2%划入。
（四）参保单位缴纳的职工医保费按规定的比例划入个人医疗账户后，其余部分纳入社会统筹医疗基金。
（五）个人医疗账户资金归个人使用和按规定共济使用；年终结余部分，可转入下一年度继续使用，并按规定计息，不得套取现金。
（六）参保人员身故的，其职工医保关系终止，个人医疗账户实际结余资金由法定继承人依法继承。
第十九条 下列情况发生的医疗费用不属于职工医保报销范围：
（一）在国（境）外就医的；
（二）应当从工伤保险基金中支付的；
（三）属于公共卫生服务范畴的；
（四）因交通事故、医疗事故造成的；
（五）因吸毒、打架斗殴、违法违规等造成的；
（六）因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；非功能性医学美容整形、矫形发生的医疗费用；
（七）非急救抢救在非医保协议医疗机构就医的；
（八）中省市医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用。
第二十条 在协议医疗机构发生的医疗费用依法应由第三人负担而第三人暂时无法确定或无第三方责任人，参保人提供相关职能部门出具的相关证明，且未享受相关待遇的，职工医保基金可先行支付，后期有权向第三人追偿。
第二十一条 参保人员住院费用，按照以下规定报销：
（一）政策范围内的市内住院费用，其起付标准、报销比例按下表执行。
（二）政策范围内的市外住院费用，其起付标准、报销比例按下表执行。
（三）参保人员按照规定办理转院手续，在72小时内从起付标准低的医疗机构转入起付标准高的医疗机构住院治疗的，住院起付线按两个医疗机构起付标准之间的差额计算；由起付标准高的医疗机构转入起付标准低的医疗机构住院治疗的，住院费用报销时不再扣减起付线。超过72小时办理入院手续的，按新入院执行入住医疗机构起付标准。
第二十二条 以下医疗费用由个人先行负担：
（一）起付标准以下的住院费用；
（二）职工医保诊疗项目范围规定的特殊检查、特殊治疗等报销项目个人先行自付10%，乙类药品个人先行自付10%；
（三）职工医保政策范围内的进口医用材料，个人先行自费10%后再按规定纳入报销；
（四）职工医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准目录外及支付标准以外的费用自费；
（五）参保人员在本办法第二十一条第（二）项中对应该条第（一）项市内同等级医疗机构提高的起付标准和降低报销比例的费用作为自费费用；
（六）职工住院自费费用不纳入补充医疗保险报销范围。
第二十三条 职工医保住院报销金额=（住院总费用－自费－起付标准－个人先行自付）×报销比例。
第二十四条 参保人员因急救、抢救或手术在市内住院，入院前48小时内在该院发生的相关门诊医疗费用，纳入住院医疗费用按规定报销。
第二十五条 恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭门诊透析、器官移植患者门诊抗排异治疗等报销政策由市医疗保障局会同有关部门另行制定。
第二十六条 参保人员在一个保险年度内符合职工医保政策规定报销的医疗费用，最高支付限额为25万元，跨年度的医疗费用分段计入最高支付限额。
第二十七条 新参加职工医保的人员，设立180天医疗待遇等待期（个人医疗账户从缴费之月起划入），等待期内发生的医疗费用由本人负担，等待期满后发生的医疗费用按规定报销，跨等待期的费用据此分段计算。
第二十八条 在突发重大公共卫生事件和重大疫情期间，医疗保障按照中省有关政策执行。
第五章 医疗服务及费用结算管理
第二十九条 职工医保实行医疗保险服务协议管理。医保部门或其经办机构与本辖区内医药机构签订医疗保险服务协议，明确双方权利和义务，并按协议约定执行。
建立协议医药机构考核制度。由市、县（区市）、园区医保部门或其经办机构对医疗保险协议医药机构（以下简称“协议医药机构”）执行医保政策和履行医保服务协议等情况进行年度考核。年度考核结果与协议医药机构次年服务协议续签、付费总额控制指标、年终超额补偿指标、信用积分、基金监管等进行挂钩管理。
第三十条 参保人员原则上应持社会保障卡在协议医药机构就医购药和联网即时结算。
参保人员在协议医药机构发生的符合职工医保基金支付范围的医药费用，属于个人承担的部分，由协议医药机构与个人结算；属于职工医保基金支付的部分，由医疗保险经办机构与协议医药机构直接结算。
第三十一条 参保人在市外未实现异地联网结算的协议医疗机构发生的医疗费用，先由个人全额垫付，治疗终结后持相关资料到参保地医保经办机构或指定医疗机构按规定结算。
参保人员当年发生的医疗费用，申请报销时间不得超过次年3月31日。
第三十二条 参保人员的住院医疗费用，按参保人员入院时的参保险种结算，执行出院时该险种的医保政策。
第六章 基金管理和监督
第三十三条 职工医保基金纳入市财政专户，全市统一管理，实行单独建账、分别核算、专款专用、“收支两条线”的管理模式。实行年度预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算。
第三十四条 基金监督
（一）内部监督检查。市、区市县（园区）医疗保障、财政、税务部门定期或不定期对职工医保基金收支预（决）算执行、基金运行等情况进行内部审计，对医疗保险经办机构经办情况进行监督检查，确保基金安全。
（二）信息化监督管理。协议医疗机构应将HIS系统、基卫系统、进销存系统等内部监控管理网络系统与医保信息系统全面对接，实时传输医疗数据，提升智能审核和智能监管水平。
（三）建立医疗保障基金监管信用体系。建立红黑名单、积分管理、信用评价等制度，加强信用信息平台建设，强化评价结果运用，对使用医疗保险基金的单位、个人实行守信激励和失信惩戒，与医保服务资格、付费总额控制、基金结算和拨付、基金监管、医保待遇等挂钩管理；相关部门对违法违规及失信行为，在职称评定、年度考核、机构等级晋升、专项经费、财政资金支持、评先评优等方面实施联合惩戒。
（四）建立联合监管制度。加强部门协调配合，医疗保障、卫生健康、市场监管等相关部门每年定期或不定期开展对协议医药机构的联合检查。
（五）建立案件线索违纪违规移送和行刑衔接制度。对违反党纪政纪规定、失职渎职和涉嫌犯罪的线索和问题，分别移交纪检监察机关、司法机关依法依纪处理。
第七章 组织实施
第三十五条 有关部门按照下列规定做好职工医保工作：
（一）医疗保障部门及其经办机构负责职工医保工作的组织实施、管理和经办。
（二）税务部门、医疗保障部门负责职工医保基金征收，完成市政府下达的目标任务，确保应收尽收。
（三）卫生健康部门负责对协议医疗机构医疗服务行为和质量的监督和管理。
（四）公安部门负责户籍信息提供、查询、比对，负责对涉嫌欺诈骗取医疗保险基金犯罪案件的立案侦办。
（五）财政部门负责会同相关部门做好基金监督管理工作；负责预算安排职工医保基金监管、医保支付方式改革、基金监管信用体系建设等专项工作经费。
（六）审计部门负责（或组织第三方）开展对医保部门、经办机构和医药机构的医保基金管理使用进行审计监督。
（七）市场监管部门负责对协议医药机构药品、医疗器械的质量安全和价格、医疗服务价格等进行监督检查。
第八章 附 则
第三十六条 广安市职工医保费征收管理、转移接续、个人医疗账户管理、特殊疾病门诊管理、基金市级统筹管理、协议医疗机构和协议药店管理、就医管理和医疗费用结算、生育保险和职工医保合并运行、基金监管信用体系建设实施办法等政策，由市医疗保障局会同有关部门另行制定。
第三十七条 医疗保障部门会同财政、税务部门根据经济社会发展及医疗保险基金运行情况，对筹资和待遇政策适时提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第三十八条 参保单位职工中的老红军、离休人员、伤残军人，其医疗保障政策仍按原规定执行。
第三十九条 参保单位的特殊工种，国家特殊表彰人员，其医疗保障政策按中省相关规定执行。
第四十条 本办法退休人员指已办理退休手续的人员或其他男满60周岁、女满50周岁的人员。
第四十一条 本办法自2021年1月1日起施行，《广安市人民政府办公室关于印发广安市城镇职工医保市级统筹实施办法的通知》（广安府办发〔2011〕83号）同时废止。
第四十二条 本办法由市医疗保障部门负责解释。
为规范重大行政决策行为，确保重大决策的科学性、民主性和合法性，根据《广安市人民政府重大行政决策程序规定》（广安府发〔2019〕2号）等有关规定，我局决定举行《广安市城镇职工基本医疗保险实施办法》听证会，直接听取社会各方意见。欢迎社会各界人士、有关单位报名参加。
一、听证事项
本次听证主要围绕《广安市城镇职工基本医疗保险实施办法》的相关内容进行。
二、听证会时间、地点
时间：2020年9月29日上午9时（星期二）
地点：广安市医疗保障局6楼会议室（广安市广安区紫金街209号）
三、听证参加人类别及名额（40人）
（一）职工医保参保单位及个人听证参加人15人；
（二）医药机构听证参加人9人；
（三）市党代表、市人大代表、市政协委员听证参加人3人；
（四）政府部门听证参加人4人；
（五）行业部门听证参加人9人。
四、报名要求
（一）年龄在18周岁以上，具有完全民事行为能力且为我市参保对象；
（二）具有一定的文化素质和较强的口头表达能力；
（三）具有一定的调查研究、分析论证和议事能力，对听证事项有明确意见和建议；
（四）有较强的社会责任感、公正、公平的工作态度，能如实地反映意见；
（五）能按时出席听证会，遵守听证会纪律和注意事项。
五、报名办法
从2020年8月27日起接受听证参加人报名。报名采用现场报名或电子邮件的方式。报名时需填写《听证会听证参加人报名表》，并请提供个人身份证明复印件，以单位名义参加的，还需加盖单位公章。
报名截止时间：2020年9月11日下午17时
报名地点：广安市医疗保障局320室
六、听证参加人确定方式
报名截止后，按照广泛性和代表性的原则确定听证参加人，听证参加人凭广安市医疗保障局通知参加听证会。
如报名人数较多，将按报名的先后顺序产生听证参加人。
申请报名人员不足时，由广安市医疗保障局委托相关单位推荐产生。
七、报名电话及电子邮箱
联系人：刘柏均
联系电话：0826-2156833
邮箱：675719905＠qq.com
附件：1.广安市城镇职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）
2.广安市城镇职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）起草说明
3.听证会听证参加人报名表
关于举行《广安市城镇职工基本医疗保险实施办法》听证会的公告-广安市人民政府网 http://www.guang-an.gov.cn/gasrm ... 6b1a7e58ac7f6.shtml广安市医疗保障局
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发表于 2020-8-28 12:38
