2021年1月17日上午10时左右，广安某基层医疗机构护士在给一患者做作皮试时，不慎把皮试后的皮试针头扎进了自己的左手拇指，护士立即进行了挤血和消毒处理，没在意该患者是否有艾滋病感染。该患者反复感冒发热1月，基层医疗机构医生给该患者开HIV检测，该患者的妻子认为该患者不可能感染艾滋病，最后到医院住院检测也被初筛为可疑艾滋病感染。因护士被该患者的皮试针针刺，基层医疗机构医生顺便还是给患者送检了HIV检测。2021年1月20日，该患者被初步诊断可疑艾滋病感染（该患者最终被疾控中心确诊为艾滋病感染），“糟了，可能是职业暴露……”护士当时就被吓呆了。经同事提醒，她赶紧前往广安区疾控中心，广安区疾控中心介绍到广安市人民医院处置，广安市人民医院以不是本院的医护人员等所谓理由拒绝依法处置，护士立即到岳池县人民医院得到了依法及时处置，经过对当时发生“暴露”时的具体情形分析，判断她需要尽快服用预防性药物，她服下了专用的HIV阻断药物。护士很紧张、很害怕，经金域医学检验多次检测，HIV抗体阴性，近日金域医学检验HIV病毒检测为零，说明该护士发生职业暴露没有被感染艾滋病病毒。
发生该事件后，立即书面报告了广安市卫生健康委员会，在广安市卫生健康委员会主要领导等领导的关怀和支持下，依法建立了职业暴露处置制度并对外公开。
医务人员或警察发生职业暴露后，立即报告所在单位，所在单位在1小时内立即报告处置医疗机构，处置医疗机构或基层医疗机构应给患者采集血液立即进行艾滋病初筛（半小时左右就可以出具初筛结果），处置医疗机构依法评估后，根据职业暴露者自愿尽早服用HIV阻断药物。 相关链接： 干预180人 无一感染 据四川省疾病预防控制中心透露，医务人员、公安干警等的确是容易发生HIV职业暴露的人群。对待职业暴露的态度应该是重视但不用恐慌，近4年的统计显示，全省共为180位被评估为需要干预的“艾滋病职业暴露者”实施了正规的预防性用药，无一人感染。 2019年5月18日，国家卫生健康委员会办公厅印发了《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》 国卫办医函〔2019〕480号，通知发布的同时，也发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
为了使通知中要求的“十项感控基本制度”更好地指导我国医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自2019年8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了很多专业、实用的经验。今天，我们再次有幸邀请到韩玲样主任跟我们聊一聊血源性职业暴露方面的内容，一起来看看吧。https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/QvKgKBVYILFic9YetXmqz2z0X4IybwgL1wwQo1nqLF9uekX0utCSEsNSZUNIruV1QQyFHKkoov0icIuuR5PYbh1Q/640?wx_fmt=jpeg作为医护人员，血源性病原体职业暴露的风险我们都熟知，而职业暴露后一旦发生感染，那对暴露者来说无疑是一场无法醒来的噩梦。那么，如何做好自身防护，远离噩梦呢？首先是科学规范的职业暴露前防护，其次是及时有效的暴露后预防。
暴露前控制措施包括消除风险、工程控制、管理措施、行为控制、个人防护用品使用等。暴露后预防措施包括现场应急处理、评估感染风险、根据评估预防用药、定期检测与随访等。
目前已知可引起血源性传播的病原体除了常见的乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）外，还包括梅毒、疟疾、布鲁氏菌病、病毒性出血热、虫媒病毒感染、巴布虫病等30余种。
医护人员暴露于血源性病原体的主要途径：包括锐器伤、皮肤或粘膜暴露。
暴露后基本处置流程包括：局部应急处置、报告、风险评估、预防用药、定期检测与随访。如图：
第1步：局部应急处置- 锐器伤：如佩戴手套，应现场快速摘除手套并按照以下程序处理：
- 一挤：立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液。禁止进行伤口的局部挤压、吸吮。
- 二冲：再用肥皂水和流动水反复冲洗至少5min。如果没有流动水，使用预包装液体如无菌水/生理盐水冲洗。
- 三消毒/包扎：伤口冲洗后，用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒。如果伤口较大，可根据具体情况进行包扎处理。
- 皮肤暴露：立即以肥皂和清水反复冲洗。
- 眼、口、鼻或其它粘膜：立即用大量清水或生理盐水/无菌水反复冲洗。如为眼粘膜暴露，宜使用洗眼器彻底冲洗。如果有隐形眼镜，应摘掉眼镜后进行冲洗。
第2步：报告- 院内报告：局部处理后，按照本院的规定报告相关科室和负责人。请相关部门和人员进行进一步的评估和评估后预防用药指导。注意：如果已知暴露源为HIV感染者或艾滋病患者，暴露者应于1小时内报告本单位相关科室和责任人。
- 院外报告：如果已知暴露源为HIV感染者或艾滋病患者，或在对暴露源进行检测后发现其为HIV感染者或艾滋病患者，暴露者所在单位应当在暴露发生后2小时内向辖区内的艾滋病病毒职业暴露处置机构报告，并提供相关材料，配合后续的处置工作。注意：各医院应和本辖区内的艾滋病病毒职业暴露处置机构加强联系，知晓其应急联系方式，确保发生职业暴露后能尽快开展后续处置工作。务必尽早报告，以便于早评估，早干预，减少感染风险。
第3步：评估- 如暴露源的HBV、HCV、HIV等病原体的血清学标志物包括病毒载量等信息明确，应立即进行查验；
- 如不明确，在征得患者同意后立即进行检测；
- 如无法立即检测，应综合评估其是否存在感染HBV、HCV、HIV的高危因素，如多性伴、吸毒等。注意：不应通过检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况来确定暴露源的免疫状况。
- 如暴露者的HBV、HCV、HIV等病原体的血清学标志物明确，应立即进行查验；
- 如不明确，应立即进行检测；
- 如不能立即检测，可通过HBV疫苗接种史来评估接触者HBV免疫状况。
- 暴露源的液体类型和病毒载量：血液、可见体液、其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒。
- 暴露方式：皮肤粘膜暴露？锐器伤？皮肤、粘膜有无破损？
- 锐器类型：空心针？实心针或其它锐器？
- 刺伤深度：表皮擦伤？针刺伤？伤口较深？
- 器械上有无可见血液？
- 暴露部位和暴露面积（cm2）？暴露量的大小和暴露时间长短？
- 暴露时个人防护措施：是否佩戴手套、佩戴护目镜？手套为双层还是单层？
- 暴露后现场应急处置是否规范？
- ......
有研究表明，如暴露源为HIV、HBV、HCV感染者的血液，经锐器伤暴露感染的风险大于经黏膜暴露风险，经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为比黏膜暴露风险低。空心针风险大于实心针。高危险度暴露因素包括暴露量大、接触血液/体液时间长、污染器械直接刺破血管以及组织损伤教深等。
评估人员应结合以上各种因素综合评估暴露者的感染风险，并根据评估结果制定下一步的预防用药方案。
在临床上，当发生血液/体液暴露时，临床医生应该考虑接触到多个血源性病原体的可能性。比如，当有人暴露于HBV时，至少应该对HCV和HIV的潜在风险进行评估，同样，当有人暴露于HCV时，至少应该对HBV和HIV的潜在风险进行评估。 第4步：预防用药
注意：HBIG和乙肝疫苗可以同时注射，但应在不同部位注射。HBIG和乙肝疫苗应于暴露后尽快注射（最好是24小时内）。HBIG的注射剂量应遵照专科医生建议。
注意事项：针对“暴露源不明”的职业暴露，应尽可能通过其他途径获取更多的信息。如果源患者具有血源性病原体感染的风险因素，可能涉及HBV的，建议按照HBsAg阳性处理。而对于是否使用针对HIV的抗病毒药物进行预防，需要审慎评估，包括对暴露源患者感染HIV的概率、暴露类型及其相关的HIV传播风险，以及暴露者使用药物后可能出现的副作用等进行综合判断。只有当风险评估表明暴露风险大于药物预防风险时才应该用药，但如果有其他数据显示风险比最初认为的低，则可以停止治疗。 第5步：定期检测和随访- HBV：暴露时、注射疫苗后第4周、第8周、第12周及6个月时酌情进行HBsAg、抗-HBs、ALT等检测
- HCV：暴露时、暴露后4~6个月检测抗-HCV、ALT、AST等。若希望早期诊断，可在暴露后每4~6周重复检测HCV RNA，如果6个月后抗-HCV、HCV RNA仍为阴性，停止检测与随访。
- HIV：暴露时、暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对检测抗-HIV。如服用药物，还应对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。对于暴露者存在基础疾患或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延长至1年。
职业暴露是一种痛，职业暴露后的感染更是一场噩梦。让我们重视职业防护，避免职业暴露，工作中远离伤痛；让我们规范暴露后处置，生命中没有噩梦！
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发表于 2021-4-1 12:59
