渠县医保局[已回复]

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请教下，关于特殊门诊事宜。办了特殊门诊后 ，门诊与住院报销跟城镇居民医保有啥区别？城镇居民医保报销后，还能报销些啥？报销时需要什么资料？在哪里能报销？

达州理政

　　网民朋友：

　　您好！来信收悉，现将相关问题回复如下：

　　一、参保居民特殊门诊报销政策

　　根据《达州市医疗保障局达州市财政局关于调整基本医疗保险门诊特殊疾病病种范围及待遇标准的通知》（达市医保发〔2021〕48号）文件规定，参保居民第一类门诊特殊疾病医药费用实行按比例支付和最高支付限额控制。一个保险年度内，第一类门诊特殊疾病人员发生的治疗该疾病的门诊医药费用，符合医保基金支付范围的部分，按60%予以支付；最高支付限额：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症为800元；高血压（II、III级）、糖尿病为1000元；癫痫、精神病、类风湿性关节炎、支气管哮踹、血小板减少性紫癜、脑瘫、肺源性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉性心脏病、风湿性心脏病、扩张性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外后遗症、重症肌无力、帕金森病、慢性肝炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、结核病、冠心病支架或搭桥术后、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、肾病综合症、地中海性贫血为1300元。第二类门诊特殊疾病人员发生的治疗该疾病的门诊医疗费用，符合医保支付范围的部分，按住院医疗费用报销规定支付，一个统筹年度只扣减一次起付标准。如在不同等级医院分别就诊，按最高等级医院起付标准扣减。

　　二、参保居民住院报销政策

　　根据《达州市人民政府办公室关于印发达州市城乡居民基本医疗保险管理办法的通知》（达市府办〔2019〕42号）规定，参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次住院结算。发生的总医疗费用减去自费费用及首先自付费用，扣除起付标准后按比例支付。（一）起付标准：达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）100元，二级医疗机构、其他一级及无等级医疗机构400元，三级医疗机构600元；省内（含重庆市）市外医疗机构1200元：省外医疗机构1800元。自主异地就医的提高起付标准，省内（含重庆市）市外医疗机构1500元；省外医疗机构2000元。（二）报账比例：达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）为可报部分的90%，二级医疗机构、其他一级及无等级医疗机构为可报部分的75%，三级医疗机构为可报部分的70%；到达州市行政区域外就医的，报账标准按有关规定执行。

　　基本医疗保险报销后，若符合居民大病保险报销政策，可办理大病保险报销，相关政策需咨询大病保险公司，电话：0818-2866298。

　　感谢您对我们工作的关心与支持！如您仍有问题需要咨询，请直接与渠县医疗保障局智能审核中心联系，电话：0818-7786350。

　　渠县医疗保障局

　　2022年9月19日