州医保局的《基本医疗保险异地就医直接结算》的“报销比例”欠妥[已回复]

欢愉爷爷

     
       州医保局的《基本医疗保险异地就医直接结算》的“报销比例”欠妥

       国家医保局 财政部2022年6月30日《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）明确规定：异地就医直接结算“执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。”

       四川省医疗保障局 四川省财政厅2022年12月1日下发的《四川省关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（川医保发〔2022〕6号）也明确规定：“异地长期居住人员在备案地住院就医结算时，执行参保地规定的本地就医医保待遇支付政策。”

       阿坝州本地就医医保待遇支付政策的住院报销支付比例规定是：一级及以下医疗机构在职的94%，退休的97%；二级医疗机构在职的93%，退休的96%；三级医疗机构在职的92%，退休的95%。

       阿坝州医保局无视国家医保局和四川省医保局的规定 的“执行参保地规定的本地就医医保待遇支付政策”，另搞一套。

       12月12日，阿坝州医保局制定的《关于贯彻执行〈关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知〉的通知》规定：“异地长期居住人员在备案地住院报销比例。异地长期居住人员备案登记后在备案地住院就医结算时，起付线标准按州内相应等级医疗机构起付线计算，政策范围内费用报销比例为一级及以下医疗机构85%、二级医疗机构80%、三级医疗机构70%。

       举一个例子：如果退休的分别在阿坝州人民医院和都江堰人民医院住院，都是三级医院。除去起付线和自费部分，共计2万元。在州医院的报销95%是1万9千元，自付1千元；在都江堰的只报销70%是1万4千元，自付6千元。医保局的新规定大大降低异地长期居住人员的报销比例，这合法吗？！这合理吗？！

       国家认定：“异地长期居住人员包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员。”

       阿坝州异地长期居住人员主要是退休后安置在州外的；其次是社保、医保关系在州内，工作地点又在州外的机关企事业的干部职工——州县单位在州外的办事处、干休所的管理人员，成都金堂工业园区中阿坝州县的企业，等等。其中绝大部分为阿坝州贡献了一辈子的异地安置的退休老同志。老同志中从州级领导岗位退休的就有几十人，从县处级领导岗位退休的有数百人之多，他们的养老金高，觉悟也高，可能不会计较；但是也有大批退休早的老同志、特别是企业退休的老职工，养老金不高，加之体弱多病，更需要善待。

       是不是现任州医保局、州财政局和州级领导退休后都就地安置在阿坝州，不会异地长期居住？！

       国家“深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。”按照阿坝州医保局的规定能够提升异地长期居住人员的获得感、幸福感和安全感吗？？？

       涉及到数以千计的阿坝州异地长期居住人员的切身利益，请大家关注。

       如果意见有误，请医保局指正；如果规定错了，请及时纠正；还希望州委、州人大、州政府、州政协等领导部门重视。

阿坝州医保局

相关问题已通过电话与您沟通，感谢您对阿坝州医疗保障的关注、关心，同时感谢您提出的宝贵意见和建议，我们会持续改进。

欢愉爷爷

       再谈谈阿坝州医保局在“二、完善异地就医报销比例”中第二款规定的错误，这不仅仅是针对异地长期居住人员，而是针对包括在职的阿坝州所有参加职工医保的人员。

       四川省医保局规定：异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院就医结算时，支付比例在参保地规定的本地住院就医支付比例基础上降幅不超过10个百分点。非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员支付比例在参保地规定的本地住院就医支付比例基础上降幅不超过20个百分点。

       阿坝州规定本地就医医保待遇支付政策的住院报销支付比例规定是：一级及以下医疗机构在职的94%，退休的97%；二级医疗机构在职的93%，退休的96%；三级医疗机构在职的92%，退休的95%。（说明：四川省规定应该在此基础上备了案的下降不超过10个百分点）
      
       阿坝州医保局现在规定：“（二）异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院报销比例。异地转诊人员和异地急诊抢救人员备案登记后在备案地住院就医结算时，起付线标准按州外相应等级医疗机构起付线计算，政策范围内费用报销比例为一级及以下医疗机构75%，（下降了19个百分点）、二级医疗机构70%（下降了27个百分点）、三级医疗机构60%（下降36个百分点）。”这些都大大超过了四川省规定的“支付比例基础上降幅不超过10个百分点”规定。

       总之，州医保局的规定大幅度压低参保人员异地转诊和异地抢救的支付比例，大大增加了参保人员的自付比例。还漏掉了对“非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员”这部分的具体规定。

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参保人你好：
    这里是阿坝州医疗保障局，现就《阿坝州医疗保障局 阿坝州财政局关于贯彻执行<四川省医疗保障局 四川省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知>的通知》答复如下。
    一、政策变化情况。
    （一）职工基本医疗保险。根据《阿坝州职工医疗保险实施办法（修订）》的相关规定，州内外职工住院报销比列无差别，合规费用在三级、二级、一级及以下医疗机构的报销比例分别为在职职工92%、93%、94%，退休职工95%、96%、97%。该政策符合国家医保局、财政部印发的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》和四川省医疗保障局、四川省财政厅印发的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》相关要求，故无更改。
    （二）城乡居民基本医疗保险。根据《关于调整〈阿坝州职工基本医疗保险实施办法（修订）〉部分政策的通知》相关规定，城乡居民在州内的报销比例为一级及以下医疗机构85%、二级医疗机构80%、三级医疗机构70%，州外一级及以下医疗机构65%、二级医疗机构65%、三级医疗机构55%，州内外报销比例差为一级及以下医疗机构20%，二级、三级为15%，不符合国家、省规定的“异地长期居住人员在备案地住院就医结算时，执行参保地规定的本地就医医保待遇支付政策；异地转诊和异地急诊抢救人员在备案地住院就医结算时，支付比例在参保地规定的本地住院就医支付比例基础上降幅不超过10个百分点”的相关要求，本次政策调整中完善了城乡居民报销比例，对已备案的异地长期居住人员按参保地待遇执行，异地转诊、异地急诊抢救人员按一级及以下医疗机构75%、二级医疗机构70%、三级医疗机构60%的报销比例执行。
    二、关于备案登记。
    对职工基本医疗保险参保人员仍然实行省内及重庆市跨省异地就医免备案制度；对长期异地居住、异地转诊或异地急诊抢救的城乡居民，实行备案管理，以往长期备案失效；对临时在省内和重庆市异地住院治疗的城乡居民实施免备案制度，报销比例按照《阿坝州人民政府关于调整〈阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法（修订）〉部分政策的通知》（阿府发〔2022〕29号）执行。
    相关政策解读详见阿坝州医疗保障局官网，网址为：http://ylbzj.abazhou.gov.cn/abzy ... 65cbbb2b5a3fc.shtml。
    综上，职工医疗保险州内外结算待遇不受影响，请您放心。感谢您对阿坝州医疗保障工作的关心和支持，若有疑问，敬请致电0837-2833729。

欢愉爷爷

      
       阿坝州医保局能够及时回复很好！但是用《政策解读》来回答，答非所问。主贴提出的是异地长期居住职工医保人员在备案地住院就医结算的问题，也根本用不着用居民医保规定了来搪塞。
      
       你们回答第一点是：
      （一）职工基本医疗保险。根据《阿坝州职工医疗保险实施办法（修订）》的相关规定，州内外职工住院报销比列无差别，合规费用在三级、二级、一级及以下医疗机构的报销比例分别为在职职工92%、93%、94%，退休职工95%、96%、97%。该政策符合国家医保局、财政部印发的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》和四川省医疗保障局、四川省财政厅印发的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》相关要求，故无更改。

       四川省医保局规定：“异地长期居住人员在备案地住院就医结算时，执行参保地规定的本地就医医保待遇支付政策”。你们也重申《阿坝州职工医疗保险实施办法（修订）》的相关规定，故无更改。为什么要在在《阿坝州 关于贯彻执行〈关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知〉的通知》要另行规定：“异地长期居住人员备案登记后在备案地住院就医结算时，起付线标准按州内相应等级医疗机构起付线计算，政策范围内费用报销比例为一级及以下医疗机构85%、二级医疗机构80%、三级医疗机构70%”？？？

       白纸黑字，铁证如山，错了还是勇于承认为好！当然你们的答复最后写道：“职工医疗保险州内外结算待遇不受影响，请您放心。”实际上也间接否认了你们的新规定，但是没有正式承认和修改这个错误的规定。     

     

  

欢愉爷爷

12月21日下午5点过，阿坝州医保局给我打来的电话进行沟通。医保局说原来文字表述不当，引起歧义。重申职工医保异地长期居住人员人员享受的待遇和过去没有变化。

我对阿坝州医保局重视网民诉求的态度表示赞赏。但是希望对文件规定中“文字表述不当，引起歧义”的地方进行修改，以免今后继续“引起歧义”，带来不必要的纠纷。

现在我等就静观其变了。