以下是我在国家医保局官方网站提问后收到的回复，前锋区法院，市、区医保局建议认真阅读，尤其是前锋区法院，主审法官是个年轻女孩子，不要徇私枉法与国家部门对着干，更不要与人民群众对着干，尤其是可怜的患者，为了避免本案进入二审，前锋区法院的法官认真思考一下国家医保局的回复，这是我追究广安市中医医院的行政处罚，跟隐私侵权不一样，我肯定会追究到底，法官徇私枉法罪也会一并追究，请前锋区法院的这些年轻女法官公平公正审判！谢谢！
现对您于2023-01-29在国家医疗保障局网站提交的“医保局的职能职责是什么”件作出回复。(提示：本邮件不需回复。)
回复内容：
尊敬的网民： 您好！感谢您对医保工作的关注。您于2023年1月29日在网上咨询“医保局的职能职责是什么”的问题已收悉，现对您提出的问题回复如下： 问题1：过度医疗、过度检查、过度住院能否由医保局直接调查并追回国家支出的医保金？ 答复：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”的规定，定点医药机构出现上述行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。 问题2：对于医疗机构虚构的病情入院和手术等导致医保金支出的医保局能否直接调查追回国家医保金？ 答复：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（一）款“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据”和第四十条第（三）款“虚构医药服务项目”的规定，定点医药机构通过上述方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 问题3：对于违反国家文件国卫办医函〔2019〕870号规定，医疗机构启用无资格医生实施手术的行为能否由医保局追回因手术产生的医保金支出部分？ 答复：定点医疗机构启用无资格医生实施手术的行为建议具体咨询行业主管部门卫生健康部门。若定点医疗机构提供的医保服务违反医保相关法律法规，医保部门可依据《医疗保障基金使用监督管理条例》依法进行处理。 问题4：对于医疗机构无法提供专业知识等证据证明开展某项检查、手术必要性而导致国家医保金支出的，医保局能否要求医疗机构说明理由？ 答复：定点医疗机构是否有必要开展某项检查、手术可由行业主管部门邀请医学专家进行专业评定。若医学专家评定开展某项检查、手术不必要，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”，定点医药机构出现上述行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人。 问题5：无充分理由证明患者开展检查、手术必要性的医保局能否追回医保金？ 答复：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”的规定，定点医药机构出现上述行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。 问题6：过度检查、过度医疗、过度住院追回了国家医保金后，患者自付部分能否通过医保局一并追回？ 答复：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”，定点医药机构出现上述行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。患者自己承担的费用不属于医疗保障基金，不属于医疗保障部门追回的范围，建议患者采取与医疗机构协商或者依法起诉等方式追回。
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发表于 2023-4-13 11:33
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