广安市广安区“2·2”较大亡人火灾事故调查组：
你组《关于审定〈广安市广安区广宁北路27号仁和花园1幢2单元*室“2·2”较大亡人火灾事故调查报告〉的请示》（广火调查组〔2023〕1号）收悉。经研究，现批复如下：
一、原则同意你组对事故的性质认定、原因分析和责任认定，以及对事故责任单位和有关责任人员提出的处理建议。
二、事故涉及相关单位要根据事故调查报告的建议，按照管理权限职责，对相关责任单位和责任人员作出相应处理。
三、各有关单位要深刻吸取本次火灾事故教训，严格按照事故调查报告提出的整改措施举一反三，抓实整改，坚决避免类似事故再次发生。市消防安全委员会办公室要督促各地各有关部门全面排查整治各类火灾隐患，坚决遏制重特大事故发生，努力保持消防安全形势持续稳定好转。
四、根据《四川省火灾事故调查处理实施办法》（川办规〔2023〕2号）第二十九条规定，请事故涉及相关单位在收到批复之日起90日内，将相关责任追究、火灾事故防范和整改措施落实情况书面报送市政府，并抄送市消防救援支队。
五、根据《四川省火灾事故调查处理实施办法》（川办规〔2023〕2号）有关规定，请你组在事故结案届满1年时组织成立评估组，对广安区责任追究情况、火灾事故防范和整改措施落实情况开展评估，并于评估组成立之日起60日内向市政府提交评估报告。
此复。
附件：广安市广安区广宁北路27号仁和花园1幢2单元*室“2·2”较大亡人火灾事故调查报告
广安市人民政府
2023年7月28日
广安市广安区广宁北路27号仁和花园1幢2单元*室“2·2”较大亡人火灾事故调查报告
2023年2月2日23时30分许，广安市广安区广宁北路27号仁和花园1幢2单元*室居民住宅发生室内火灾，该事故共造成4人死亡、3人受伤，直接经济损失为20.26万元。
为深刻吸取火灾教训，查明事故性质及原因，厘清事故责任，经市政府批准，成立了火灾事故调查组。事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定和专家论证等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接财产损失等情况，认定了事故责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将相关情况报告如下。
一、基本情况
（一）起火场所基本情况。
1.起火建筑地理位置（见图1）。起火住宅位于广安市广安区广宁北路27号仁和花园1幢2单元*室。仁和花园北临广宁北路，南临银顶街，西临金源二街，东临建安北路。
2.建筑修建及管理情况。仁和花园住宅小区总建筑面积为36580平方米，2002年6月竣工投入使用，共7幢16个单元，均为多层住宅建筑，建设单位为四川凯达建设集团房地产开发有限公司，设计单位为广安市建筑勘察规划设计院，施工单位为广安市凯达建筑工程有限公司。起火住宅所在的仁和花园1幢为“L”型建筑，建筑高23.7米，共7层，首层为商铺，2至7层为单元式居民住宅。该小区2单元位于“L”型建筑南北向部分，一梯2户，砖混结构，小区无物业服务企业，由小区业委会聘请5人负责日常事务管理。
3.起火住宅基本情况（见图2）。起火住宅权利人为卢某语、卢某雅，面积为146.2平方米。起火住宅入户门朝西面，内部为错层结构，下层分别为客厅、饭厅、厨房、厕所，上层分别为3间卧室（西北角卧室为1号卧室，东北角卧室为2号卧室，东侧卧室为3号卧室）及厕所，上下层经8步步梯（高差约1.2米）连通。
4.起火住宅内部结构情况
（1）下层结构情况
西南部为饭厅和生活阳台，饭厅西北角由西向东依次为冰箱、冰柜，饭厅南部为餐桌及餐椅。饭厅与生活阳台间由木隔断分割，阳台中部有一洗衣机，阳台北部为厕所。阳台西侧有一扇防盗窗。
东南部为客厅，客厅南北长5.45米，东西宽5.24米，层高2.76米。客厅与玄关砖砌隔墙南北长1.4米，客厅与饭厅过道木隔断（邻过道步梯处）南北长2米。客厅南部从西至东，依次摆放有饮水机、音响、电视柜及电视、音响和立式空调，客厅东南角、立式空调北面有一电动平衡车充电；客厅北部从西至东为沙发、茶几，客厅东北角茶几南侧有一电动平衡车充电；距客厅北侧墙面1.45米、距东侧墙面2.4米处有一正方形全自动麻将桌。客厅东墙中部有一窗户，窗户外部安装有不锈钢防盗窗。
（2）上层结构情况
上层西侧为厕所，北侧从西至东分别为1号卧室、2号卧室，东侧为3号卧室。
西北角为1号卧室，卧室房门为木质门，房间内摆放有一张木质床，呈南北方向摆放，床头紧靠卧室北墙，床尾朝向卧室南墙。床头西侧由东向西依次摆放有一个床头柜和一张木桌。卧室东侧为木质衣柜，卧室西侧为左右推拉窗户，窗框为铝合窗框。卧室南墙摆放有一张木椅，木椅呈东西摆放。
东北角为2号卧室，卧室房门为木质门，卧室内摆放有一张呈南北方向摆放的床，床头紧靠北墙，床尾朝南墙，床头东西两侧为床头柜，紧邻东部床头柜有一张梳妆台。床的西侧为木质衣柜。卧室东部为外阳台，北部有一文件柜，外阳台窗户外部安装有不锈钢防盗窗。
2号卧室和客厅之间为3号卧室，卧室房门为木质门，卧室内床呈南北方向摆放，床头紧靠房间南墙，床尾朝房间北墙，床头东西两侧为床头柜，卧室西部为木质衣柜，卧室东部为左右推拉窗户，窗户外部安装有不锈钢防盗窗。
（二）人员伤亡情况。
1.死者基本信息
卢某华，男，63岁，广安市广安区人。
卢某1，男，7岁，广安市广安区人。
卢某语，女，11岁，广安市广安区人。
卢某雅，女，13岁，广安市广安区人。
2.伤者基本情况
蒋某碧，女，59岁，广安市广安区人，脸和手局部烧伤。
董某芳，女，37岁，广安市广安区人，身体被异物划伤。
卢某2，女，9岁，广安市广安区人。
（三）鉴定情况。
1.尸体鉴定情况
火灾发生后，广安市公安局刑侦支队组织广安市公安局物证鉴定所、广安市公安局广安区分局、武胜县公安局、邻水县公安局物证鉴定室，分别对卢某华等4人进行尸体鉴定并出具4份尸体鉴定文书（广公物鉴〔2023〕010号、（广）公（物）鉴（法医）字〔2023〕11007号、武公物鉴（法医）〔2023〕012号、邻公物鉴〔2023〕11001号）、1份胃及内容物鉴定报告（广公物鉴〔2023〕210005号），鉴定意见为：卢某华、卢某语、卢某雅符合生前烧死，卢某1系火灾引起一氧化碳中毒死亡。
2.技术分析报告
火灾发生后，应急管理部四川消防研究所专业技术人员作为调查组专家参加事故调查，对火灾现场发现提取的31节18650锂电池残留物进行详细检查分析，并出具《关于广安市广安区广宁北路27号仁和花园1幢2单元*室“2·2”较大火灾事故现场锂电池残留物的技术分析报告》，认定电池发生了内部短路的热失控故障。
二、火灾发生经过和应急处置情况
（一）火灾发现经过。
2023年2月2日23时30分许，蒋某碧（伤者，火灾第一发现人）在卧室看了10多分钟小视频后休息，约过5分钟后听见客厅异响，遂开门到客厅查看，发现客厅充满黑色浓烟。
彭某铰（第一报警人）于23时40分和同学刘某辰在高岩人行天桥上看彩灯，发现对面居民楼起火，遂报119火警。
（二）初期火灾处置经过。
蒋某碧发现火灾后，先跑至客厅打开入户门进行排烟，然后返回客厅开窗，此时出现明火并迅速扩大，其立即逃出入户门并在门口呼喊家人，后跑至二楼室外走道呼救。
胡某明（小区值班保安）听见有人呼喊、看到有人向下逃生后，立即赶到1幢二楼室外疏散走道打开该建筑通向建安北路疏散楼梯的门，然后打开小区大门，随即拨打电话通知供电所、天然气公司断电断气，并拨打110报警。
（三）消防救援机构灭火救援情况。
1.接处警和力量调度。2023年2月2日23时41分，广安市消防救援支队指挥中心接到报警称，位于广安区广宁北路27号仁和花园4楼一住宅发生火灾，有人员被困。广安市消防救援支队指挥中心随即调派朝阳大道特勤消防救援站4车21人、幸福街消防救援站3车15人赶赴现场处置，同时支队全勤指挥部2车7人遂行出动。
2.处置经过。2023年2月2日23时47分，朝阳大道特勤消防救援站到达现场后，经现场侦查及询问现场知情人，得知起火住宅为1幢2单元*室，火势处于猛烈燃烧阶段，室内有6名被困人员，其中2名被困人员在1号卧室钢质防护栏内窗台处呼救。朝阳大道特勤消防救援站遂即成立4个小组，其中警戒组负责现场安全管控，疏散组负责利用15米金属拉梯搭建外部救生通道及疏散楼内群众，内攻搜救组负责搜救被困人员，灭火组负责内攻灭火和阻止火势向5楼蔓延。23时50分，幸福街消防救援站到场，立即成立3个小组，其中供水组负责为第一出动力量供水，搜救组在灭火组的掩护下同时搜救被困人员。2月3日00时10分，支队全勤指挥部到达火灾现场，指挥现场灭火救援工作。00时13分，搜救组从1号卧室搜救出2名被困人员（董某芳、卢某2），并立即移交现场医务人员，同时从2号卧室搜救出2名被困人员（卢某语、卢某雅），从3号卧室搜救出2名被困人员（卢某华、卢某1），经现场医务人员确认，卢某语、卢某雅、卢某1、卢某华4人已无生命体征。00时25分，现场火势得到控制。00时30分，火被彻底扑灭。灭火救援过程中，共疏散出25名群众。
（四）市县两级党政机关应急处置情况。
2月2日火灾发生后，广安市委书记张彤，市委副书记、市长赵波第一时间作出指示批示，市委常委、常务副市长张伟，市政府副市长罗永平，市政府副市长、市公安局局长钟静等领导迅速赶往现场指挥调度，就火灾扑救、火灾调查、善后安置等进行安排部署。2月3日，广安市人民政府成立了由广安市消防救援支队支队长杨林任组长的广安市广安区“2·2”较大亡人火灾事故调查组，要求查明事故性质及原因，厘清事故责任，同日召开全市消防安全专项治理及安全生产工作紧急电视电话会议，部署在全市范围内开展为期1个月的消防安全专项整治行动。2月3日市安办下发了《关于进一步做好当前安全生产和消防安全工作的紧急通知》，就抓好当前安全生产和消防安全工作进行了安排部署。
事故发生后，广安区成立了综合协调组、医疗救治组、事故调查组、善后处置组、现场管控组、现场恢复组、舆情管控组等7个事故处置工作组，每个小组均由1名区委常委或副区长任组长，统筹推进各项处置工作。目前，遇难者家属情绪稳定，周边居民已全部恢复正常生活秩序。
三、火灾事故起火原因和性质
（一）起火原因。综合分析现场勘验、调查询问、监控视频和调查实验情况认定：起火部位位于仁和花园1幢2单元*室客厅东北角，起火原因为电动平衡车充电过程中锂电池内部发生短路的热失控故障引发火灾。
（二）火灾蔓延扩大的主要原因。
1.忽视电动平衡车火灾隐患，紧靠易可燃物进行室内充电。当天晚上卢某语将事故电动平衡车放置在客厅东北角充电，紧靠布艺沙发，无人看管。当电动平衡车因锂电池热失控起火后，由于附近有大量易可燃物存在，火势将之引燃，并在短时间内快速蔓延。
2.灾情不明、盲目处置，没有第一时间控制火势。火灾最早发现者蒋某碧在卧室先后两次听到客厅异常声响，起床查看情况（未开灯），发现客厅充满浓烟，在摸索中打开入户门，继而去打开客厅处外窗。其在不知道危险位置来源情况下，简单盲目做通风排烟处理，导致大量新鲜空气涌入，火势迅速扩大。
（三）造成人员伤亡的主要原因。
1.处置未果的情况下，未能第一时间通知其他人员。蒋某碧在初期火灾扑救未见成效的情况下，未能立即通知错层建筑上部卧室内的其余6人立即逃生。由于室内易可燃物较多，火势蔓延迅速，待火势扩大后，卧室内其他人员已错失安全逃生的最佳时机。
2.面对灾情火势，慌乱无措，火灾第一发现人及被困人员均未报警。通过调阅广安市消防救援支队接警记录，走访询问火灾幸存者、知情人，第一个报警电话系路人发现火势突破起火住宅客厅外窗后拨出。蒋某碧看到起火后，在入户门外原地哭喊，后跑到二楼外走道，董某芳听见哭喊打开卧室门看到浓烟返回待救，这一时段自始至终无人报警。如报警及时，消防救援人员到场可提前3～5分钟，为灭火救援、抢救生命赢得宝贵时间。
3.死者避险应对不当，无法疏散逃生时未有效关闭卧室门，导致迅速引火入室。蒋某碧查看情况时，完全打开3号卧室门，客厅燃烧产生的高温烟气迅速涌入，在3个卧室中，该房间离起火部位最近、烧的最重，室内2人死于现场，消防救援人员到场时该卧室已不见明火；2号卧室门正对楼梯上端的疏散走道，打开约40度角（应系室内卢某语发现情况后，打开卧室门烟气窜入，情急之下未关严），消防救援人员到场时，该房间燃烧处于猛烈阶段，室内两名儿童死亡；1号卧室门完全关闭，消防救援人员到场时，该卧室门仅顶部燃烧，室内未过火，母女2人获救。
4.住宅窗户设置钢质防盗网，影响疏散逃生和灭火救援。起火住宅位于第四层，距建安北路方向室外地面垂直高差约10米，距小区内二楼平台外走廊高差约7米，发生火灾后，当被困人员无法通过室内疏散走道逃生时，消防救援人员在地面铺设好救生气垫，可采取跳楼逃生。由于防盗网的设立，一方面影响室内人员通过窗户逃生，另一方面影响消防救援人员通过窗户救援，虽然防盗网上设有疏散逃生窗口，但是疏散逃生窗口太小，位置较高并处于锁闭状态，疏散逃生窗口未能发挥作用。
5.室内错层结构下部客厅起火，火灾高温有毒烟气对上层卧室居住人员安全威胁更大。本次起火住宅室内为错层结构，上层为卧室，下层为客厅等活动区域，上下层之间通过8步步梯连通，高差为1.2米，上下层以及步梯上方均采用木质吊顶，客厅起火燃烧产生的高温热烟气由于热对流作用向层高较高的部位流动，导致错层上层的卧室区域迅速被高温热烟气充满，封闭疏散走道导致人员无法逃生，同时高温热烟气会快速引燃木质吊顶、卧室门等可燃物，导致在卧室避险的难度较大。
（四）事故性质。经调查认定，广安市广安区广宁北路27号仁和花园1幢2单元*室“2·2”较大亡人火灾事故是一起责任事故。
四、责任认定和对事故有关责任单位及人员处理建议
（一）广安市广安区消防救援大队。
广安市广安区消防救援大队“双随机、一公开”检查库不完善，未将老旧小区纳入库内；对辖区派出所、街道办事处开展消防监督检查指导不到位，建议广安区消防救援大队向广安市消防救援支队作出书面检查。
吴定斌作为广安市广安区消防救援大队大队长，对辖区派出所、街道办事处开展消防安全监督检查督促指导不到位，建议由广安市消防救援支队对其进行谈话提醒。
（二）广福街道办事处。
广福街道办事处消防安全管理职责落实不到位，开展消防安全宣传、常态化消防安全检查工作不深入不彻底，建议广福街道办事处向广安区人民政府作出书面检查。
袁泽高作为广福街道办事处分管安全生产工作的副主任，对辖区内消防安全监管不力，建议广安区人民政府对其予以诫勉。
（三）广安市公安局广安区分局广福派出所。
广福派出所对周家巷社区开展消防监督检查指导不到位，建议广福派出所向广安区公安分局作出书面检查。
蒋乾辉作为广福派出所所长，未对周家巷社区开展消防工作情况进行督导检查，建议由广安区公安分局对其进行谈话提醒；罗光明作为负责周家巷社区消防工作的民警，日常消防监督检查和宣传教育工作开展不实不细，建议广安区公安分局对其予以诫勉。
（四）周家巷社区。
周家巷社区网格化消防安全检查不够深入，未开展消防安全培训，对日常检查发现的火灾隐患督促整改落实不到位，建议周家巷社区向广福街道办事处作出书面检查。
刘柱作为周家巷社区党支部书记，对辖区内小区进行防火安全检查和宣传不实不细，建议广福街道办事处对其予以诫勉；何瑜平作为周家巷社区安全网格员落实安全巡查职责不到位，虽然进行了日常的安全巡查和安全知识宣传，但未发现和上报起火建筑存在的相关隐患，建议广福街道办事处对其予以诫勉。
（五）401室住户卢某语、蒋某碧。
401室住户卢某语消防安全意识淡薄，忽视电动平衡车火灾危险性，将其靠近易可燃物充电，夜间休息前未拔掉充电插头，构成消防安全隐患；火灾第一发现人蒋某碧在发现不能有效处置火灾的情况下，未能第一时间通知室内其余6人疏散。
鉴于卢某语已在火灾事故中死亡，蒋某碧虽未及时通知人员疏散，但在火灾发生后有主动处置行为，建议二者均免于追究责任。
五、火灾事故防范和整改措施建议
（一）加强基层消防安全治理能力。一是加快推进《广安市人民政府办公室关于改进和加强基层消防安全治理的通知》（广安府办发〔2022〕46号）精神的落实，完善各乡镇（街道）消防安全委员会运行机制，全面完成消防工作办公室的挂牌工作。二是各乡镇级片区消防指导服务中心要依法行使片区消防安全综合监管职能，组织推动片区乡镇（街道）落实消防安全责任制，依法承担防火巡查、消防宣传教育培训、督促火灾隐患整改等工作。三是消防救援机构和乡镇政府（街道办事处）签订《消防行政执法委托书》，将部分行政处罚权限委托乡镇（街道）实施。
（二）全面夯实城乡消防基础。一是加快城乡消防站建设进度。规划、财政、住房城乡建设等部门之间应加强统筹协调，加快推进全市在建消防站工程进度，早日投入执勤。加快推进各社区微型消防站的建设，将救援能力建设推广到社会末端，切实提升我市抗御火灾风险和综合性应急救援能力。二是结合城镇老旧小区改造维修完善消防设施。住房城乡建设部门要结合城镇老旧小区改造工作，因地制宜通过更换、增设灭火器和室内外消火栓、自动报警器、消防喷淋、消防卷盘、应急照明、疏散指示标志等完善老旧小区消防设施设备，鼓励各改造项目安装独立式烟感装置，通过独立式烟感装置第一时间将火灾信息及时反馈给业主及亲属、物业、社区，实现对火灾的早发现、早处置。
（三）强化新能源产品全链条消防安全监管工作。各地要切实履行消防安全综合监管职能，推动新能源产品全链条消防安全监管，建立健全形势研判、信息共享、考评考核、督导通报、协同防控等工作机制，标本兼治、系统防范，全方位提升新能源产品消防安全综合治理效能。市场监督管理部门要加大销售和流通领域执法检查，严厉查处无照销售新能源产品及蓄电池、充电器等配件产品行为；加大对违法违规擅自改装关键性组件行为的查处力度；针对不合格产品严格处理，督促不合格产品生产和销售企业落实产品质量安全主体责任。住房城乡建设部门要引导具备条件的居住小区建设电动自行车集中停放充电场所，鼓励纳入改造计划的城镇老旧小区增设电动自行车充电设施。发展改革部门要加强废旧蓄电池拆解回收过程的安全管控，合理布设废旧蓄电池回收、处置场所，强化全环节末端闭环管理。消防救援机构要制定电动自行车停放充电场所消防标准，做好新能源产品火灾原因调查及火灾事故延伸调查工作。各地要发挥好火灾事故延伸调查事后监管作用，对发生新能源产品火灾事故的，除依法依规追究事故责任外，必须严格倒查产品生产销售、电池改装回收、充电设施建设等方面的责任，以严处严罚形成有力震慑。
（四）建立完善部门协同配合工作机制。各级公安机关和消防救援机构要建立完善公安派出所消防工作会商机制和指导机制，明确专人负责联系指导公安派出所消防工作，推动公安派出所落实消防监督检查和消防宣传教育职责。住房城乡建设部门要加强消防安全领域的审批事项、审批环节、申报材料把关，做好与消防救援机构关于消防领域审批事项和环节前后衔接，严防出现监管盲区。各负有消防安全监管职责的部门要及时将本行业内单位注册信息及时抄告消防救援机构，消防救援机构要及时纳入“双随机、一公开”检查库，堵塞管理漏洞。
（五）加强消防宣传教育引导。一是夯实消防安全宣传阵地。广安区要在人口稠密地区打造消防宣传阵地，营造浓厚消防安全文化氛围；各地要依托新时代文明实践中心设立消防志愿服务站，定期组织社区深入单位、小区、沿街店铺、群租房等场所开展消防安全宣传活动，采取“敲门行动”入户面对面宣讲火灾；充分利用社区宣传栏、小区楼道、电梯等居民经常关注的区域进行消防安全宣传，重点针对老弱病残等群体，做到消防安全知识全覆盖。二是开展常态化消防安全培训。各地消防救援机构、公安派出所要加强街道（社区）“两委”成员、网格员、物业管理人员以及群租房业主、人员密集场所负责人消防安全培训，持续推广全民消防学习云平台，提高人员消防安全能力素质；督促乡镇企业单位建立常态化全员消防培训制度，提升火灾防范意识。三是开展火灾案例警示教育。消防救援机构要梳理广安市近年的典型火灾制作警示教育资料，在各大主流媒体、新媒体广泛发布，以案说法、以案明责、以案警示；街道、社区、物业可通过单位工作群、业主联系群、微信公众号等渠道推送火灾警示案例，提高全民火灾防范意识。四是将消防宣传统筹纳入市、县两级宣传部门新闻联通志愿行动、文化塑造、课题研究等工作范畴，加强社会面消防宣传的深度和广度。
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发表于 2023-8-16 09:53
