连锁药店何以成为医保违规重灾区

治安110

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【社论】连锁药店何以成为医保违规重灾区[size=0.24]
2024-06-03 17:32
来源：澎湃新闻




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此前因销售劣药被罚的一心堂，近日又因医保基金问题，被国家医保局基金监管司约谈。约谈指出，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

相信许多人都有在药店直接划扣医保基金账户购买药品的经历，既方便快捷，也降低了个人日常的生活支出。而且，随着双通道、定点药店纳入门诊统筹、异地就医等医保政策的推进，进一步方便了居民购药就医，实现了分流医疗机构压力的目的。

但随着药店权限扩大，政策在落地过程中也确实出现了一些乱象。比如，本次被约谈的一心堂，作为市值超过百亿、拥有1万多家门店的大型连锁药店，在实际操作中却出现了串药、换药等不合规行为，令人震惊，也不得不让人担忧，类似的违规行为是否已成为行业性弊病？

近年来，医保基金的违规使用问题时有发生，不仅损害了公共利益，也侵蚀了医保基金的可持续性。去年4月，国家医保局就曾曝光10起定点零售药店违法违规使用医保基金典型案例。医保基金是“看病钱”“救命钱”，关系到广大参保群众的切身利益和社会稳定大局，本次约谈，也为全国近50万家定点药店敲响了警钟。

可以预期，接下来如何精细化医保基金监管，确保每一笔钱的使用都安全、可追溯，将成为医保监管制度完善的重要方向。

值得注意的是，这是国家医保局成立以来，首次对外公开基金监管司对定点零售药店的约谈结果。医保监管部门目前正在不断加强对定点零售药店的监管力度，采取飞检、日常检查、专项检查、智能监管等多种方式，对重点领域和重点药店进行监管。

本次一心堂事件中的相关门店，已被属地医保部门作出暂停拨付或追回医保基金、处违约金或行政罚款等处理处罚。这种流程上的可追溯性，也能较好地降低医保基金的损失。随着医药分离改革的推进，下一步会有越来越多的医保药品进入药店销售，在这种情况下，加强监管、全面监管将是大势所趋。

国家医保局曾透露，居民医保基金近年来一直处于“紧平衡”状态。从全国来看，近五年来，除了2020年，其余四年的居民医保基金结余率均低于10%；2024年1-3月，在统筹基金收入方面，基本医疗保险（含生育保险）总收入7715.48亿元，同比下降15.22%。可见，医保基金的“紧平衡”压力还在进一步上升。

也正因此，在追究药品销售企业责任的同时，强化医保基金监管、有效节流也变得极为重要。医保基金监管是一个复杂而系统的工程，涉及多个环节，包括基金的筹集、管理、使用和监督等，任何一处疏漏都可能成为违规行为滋生的温床。所以，更要在全流程上加强医保基金监管，确保每一分钱都用到实处。

连锁药店老板有钱收买执法人员……？

从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形：第一类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。

第二类是串换药品。包括将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”，将非医保药品串换为医保药品，以及将低价药串换为高价药。
第三类是超量开药。一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品；二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利；三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。
第四类是为其他药店代为进行医保结算。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。
第五类是管理问题。如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等。

广安医保对正和祥、平康等连锁药店的检查结果呢？

2023年3月，四川省广安市广安区市场监督管理局对广安正和祥药业连锁有限公司万盛店进行现场检查，发现该药店通过饿百网销售肾石通颗粒等药品时，药师未在处方上复审签字，存在处方重复使用的风险。
当事人上述行为违反《药品网络销售监督管理办法》第九条第二款规定。2023年3月，广安市广安区市场监督管理局依据《药品网络销售监督管理办法》第三十四条第一款和《四川省药品医疗器械化妆品行政处罚裁量权适用规则》第九条第(八)项的规定，责令当事人改正违法行为，并处以罚款0.2万元的行政处罚。

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作者：嘉陵江的眼泪
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来源：麻辣社区  - 四川网络社区

一、武胜县久芝林大药房有限公司民族街店违规使用医保基金案

2023年7月18日，武胜县医疗保险服务中心对武胜县久芝林大药房有限公司民族街店开展日常检查。现场核查发现，该店存在2023年5月22日医保结算端与销售端药品不一致。涉及违规使用医保基金1040元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《武胜县医疗保险协议定点医药机构医保服务协议》及《广安市医疗保障局等六部门关于印发广安市医疗保障基金监管信用评价办法（试行）的通知》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该店退回违规使用的医保基金，并处违约金2080元；2.对该店予以约谈并责令限期整改；3.对该店本次违规使用医保基金行为纳入2023年度医保基金监管信用评价体系考核。

二、广安正和祥药业连锁有限公司武胜建设南路店违规使用医保基金案

2023年7月18日，武胜县医疗保险服务中心对广安正和祥药业连锁有限公司武胜建设南路店开展日常检查。现场核查发现，该店存在2023年5月12日医保结算端有数据但销售端无数据；医保结算端与销售端药品、金额不一致。涉及违规使用医保基金1035.2元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《武胜县医疗保险协议定点医药机构医保服务协议》及《广安市医疗保障局等六部门关于印发广安市医疗保障基金监管信用评价办法（试行）的通知》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该店退回违规使用的医保基金，并处违约金2070.4元；2.对该店予以约谈并责令限期整改；3.对该店本次违规使用医保基金行为纳入2023年度医保基金监管信用评价体系考核。

三、四川省康复元大药房零售连锁有限责任公司光明路店违规使用医保基金案


2023年7月19日，武胜县医疗保险服务中心对四川省康复元大药房零售连锁有限责任公司光明路店开展日常检查。现场核查发现，该店存在2023年4月25日医保结算端与销售端药品不一致。涉及违规使用医保基金602元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《武胜县医疗保险协议定点医药机构医保服务协议》及《广安市医疗保障局等六部门关于印发广安市医疗保障基金监管信用评价办法（试行）的通知》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该店退回违规使用的医保基金，并处违约金1204元；2.对该店予以约谈并责令限期整改；3.对该店本次违规使用医保基金行为纳入2023年度医保基金监管信用评价体系考核。

四、武胜县久芝林大药房有限公司人民南路二店违规使用医保基金案

2023年8月1日，武胜县医疗保险服务中心接群众举报投诉后对武胜县久芝林大药房有限公司人民南路二店开展专项检查。现场核查发现，该店存在2023年5月31日医保结算端与销售端药品不一致，销售端已退回但医保端未退回，涉及违规使用医保基金1166元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《武胜县医疗保险协议定点医药机构医保服务协议》及《广安市医疗保障局等六部门关于印发广安市医疗保障基金监管信用评价办法（试行）的通知》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该店退回违规使用的医保基金，并处违约金2332元；2.对该店予以约谈并责令限期整改；3.对该店本次违规使用医保基金行为纳入2023年度医保基金监管信用评价体系考核。目前，损失的医保基金1166元已全部追回，违约金2332元已如数缴清。

五、武胜县康民大药房有限公司违规使用医保基金案


2023年8月2日，武胜县医疗保险服务中心对武胜县康民大药房有限公司开展日常监督检查。现场核查发现，该店存在2023年7月31日医保结算端与销售端药品不一致；2023年8月1日医保结算端与销售端药品不一致，处方书写不规范等违规问题。涉及违规使用医保基金1085元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《武胜县医疗保险协议定点医药机构医保服务协议》及《广安市医疗保障局等六部门关于印发广安市医疗保障基金监管信用评价办法（试行）的通知》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该店退回违规使用的医保基金，并处违约金2170元；2.对该店予以约谈并责令限期整改；3.对该店本次违规使用医保基金行为纳入2023年度医保基金监管信用评价体系考核。目前，损失的医保基金1085元已全部追回，违约金2170元已如数缴清。

武胜县医疗保障局

2023年11月3日

苏岛主

已阅

雷区一：使用社保卡刷取生活用品等非医保支付项目。不得在店内经营、摆放化妆品、洗涤用品、食品、家用电器等日用百货。(定点零售药店社保卡刷卡范围是：国药准字类药品、中药饮片;一次性医用材料、医疗器械。除此之外的其他物品不得刷社保卡销售。)



雷区二：通过虚设项目、虚增数量、盗用社保卡套取个人账户基金。



雷区三：网络系统需符合医保规定，并且按规定向参保人提供具有消费明细的有效票据。



雷区四：医保结算项目与非医保结算项目需分区摆放。



雷区五：采取虚报、冒领等手段骗取卡金，以各种违规形式通过社保卡套取现金行为。



雷区六：为非定点药店或医疗机构刷卡结算，或将本店POS机等相关设备提供给非定点使用。



雷区七：销售和使用假药、劣药和过期药品，损害参保职工利益。



雷区八：串换卡金消费物品，涂改、伪造卡金消费凭证。



另外这几个方面也是要注意的：



雷区九：是否存在营业执照药店名称与店外标识名称、医保登记名称不一致的情况，是否在经营场所显要位置悬挂定点药店标牌及公开医保监督电话；



雷区十：是否对医保收费的设备和软件实行专人管理，是否有存在医保系统联网的设备在无任何防护措施的情况下直接与互联网相联的情况；



雷区十一：是否主动适应医保要求，进行药品供应结构调整，店内医保目录内药品供应是否充足（即：店内非处方药供应率西药≥85%，中成药≥50%）；



雷区十二：是否存在陈列、销售日用品、化妆品、食品等情况；



雷区十三：是否有保存、单独装订参保人员外配处方的情况；



雷区十四：是否有核验持卡购药人员“人卡一致”情况，对委托他人代为购药的，是否有准确登记相关信息；



雷区十五：是否存在为规避超限额规定而采用分次刷卡的情况，是否存在社保卡“寄存”“过夜”等情况。

资本运作的结果

违规使用医保基金，一心堂并非个例。



新京报贝壳财经记者查阅各地披露的违法违规使用医保基金案例发现，近年来，零售药店违法违规使用医保基金行为高发，涉及未开处方销售处方药、上传刷卡明细与销售明细不一致、将不属于医保基金支付范围的药费纳入医疗保障基金结算等行为。



国家医保局基金监管司有关负责人介绍，从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在的情形包括虚假开药、串换药品、超量开药、为其他药店代为进行医保结算和管理问题。



针对零售药店违法违规使用医保基金频发的现象，国家医保局基金监管司有关负责人表态，医保部门将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为，系好入场后的第一粒“扣子”。



其还提出，将加大飞行检查力度、提升专项整治效果、持续开展日常监管、强化技术手段应用、建立监管制度约束，下一步，国家医保局还将结合今年飞行检查、专项整治情况，对检查发现问题比较严重的相关机构开展约谈。

针对一些零售药店存在串换药品、超量开药等不规范问题，造成医保基金损失，国家医保局6月2日表示，将加大对定点零售药店的监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始就规范经营行为，同时加大飞行检查力度，提升专项整治效果，联合多部门，统筹监管资源、发挥监管合力，对虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保犯罪行为进行严厉打击。

从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形：

第一类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。

第二类是串换药品。包括将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”。将非医保药品串换为医保药品。以及将低价药串换为高价药。

第三类是超量开药。一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利。三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。

第四类是为其他药店代为进行医保结算。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。

第五类是管理问题。如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等。
（来源：央视网

浙江温州市医保局洞头分局表示，为进一步提高医保药品价格信息透明度，该局深入开展医保药品比价行动。
聚焦群众日常用药习惯和购药需求，侧重选择慢性病用药、过敏消炎、清热解毒等药品，统一规格、品牌，组织辖区定点医疗机构、定点零售药店上报药品零售价格，明晰罗列剂型、包装等信息，佐以药品包装图片，在“医保幸福岛”微信公众号定期发布。
另外，重点选取国家医保带量采购药品，开展“比价式”知识普及，减少信息不对称问题，保障群众获得全面的医疗和药物信息，提高社会对带量采购药品的关注度。以降糖药拜唐苹为例，区人民医院售价7.51元，定点药店售价13-20元不等，通过比价公示，引导群众了解，避免引发“药店药价虚高”吐槽。
其次，邀请群众参与药店药品价格监测，以价格公示、群众监督手段，引导定点药店积极晒价、主动控价，推进治理价格虚高和哄抬物价现象。经过微信平台多期公布，辖区定点药店常用药品降价明显。以降压药拜新同为例，在比价前，定点药店普遍售价为30元以上，比价后多家药店下调售价至22.8元，低于医院售价23.07元。
需要一提的是，根据财联社报道，国家医保局已下发了《关于开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动的函》，严打线下定点药店不合理高价，并以O2O渠道药价为锚点。
该文件强调，将省级集采平台挂网价格、集中带量采购中选价格、定点零售药店药品价格等各渠道药价与网络售药平台“即送价”进行比对，发现异常高价，督促医药企业主动调整，注意辨析企业串货、促销、产品临期等说辞，一追到底，逐步完善价格治理体系。
督促医药企业和定点药店纠正不公平、歧视性高价，主动调整药品价格至合理水平，并将结果报送国家医保局，同时抄送各省级医保局同步调整对应品种价格。
针对以网络售药平台“即送价”为锚点进行比价，原则上同通用名、同厂牌、同剂型、同规格、同包装药品进行比价，必要时可运用差比价规则对不同规格、不同包装药品进行比价。
国家医保局副局长施子海此前调研提到，要推进定点零售药店价格公示、监测与治理

一、武胜县康民大药房有限公司违规使用医保基金案

2024年2月27日，武胜县医疗保障局接群众举报该药房存在违规使用医保基金。经现场调查核实，发现该药房存在未有效核验参保人医保凭证，造成冒名购药，导致医保基金损失，涉及违规费用300元。依据《武胜县医疗保险协议定点医药机构医保服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该药店退回违规支付的医保费用300元，并处违约金3000元；2.约谈该药房主要负责人；3.责令该药房对检查发现的问题建立整改台账，在1个月内全面完成整改；4.对该药房违规使用医保基金行为纳入2024年度医保基金监管信用评价体系管理；5.对以上违规问题的处理情况进行公开曝光。目前，损失的医保基金300元已全部追回，违约金3000元已全部上缴。