2025年医保政策解读

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一、2025年度城乡居民参保政策：
2025年度城乡居民基本医疗保险（含大病保）每人每年筹资1070元，其中国家财政对应补助670元（在去年640元的基础上增加30元），个人缴费标准每人每年400元（在去年380元基础上增加20元）。
二、城乡居民医保报销政策
（一）城乡居民基本医保报销政策
1、门诊统筹待遇
参保居民在参保地村卫生室、乡镇卫生院门诊购药费用纳入报销范围，年起付线50元，报销比例为50%，每年最多报销150元。
2、 门诊“两病”待遇

患有高血压、糖尿病未达到办理慢特病证条件的城乡居民医保患者到我县县、中两院或者乡镇卫生院诊断并登记为“两病”患者，门诊购药可享受“两病”报销待遇，合规费用报销50%，高血压最高可报225元，糖尿病最多可报375元。

3、门诊慢特病待遇

城乡居民医保门诊慢特病可办理的病种有5类39个病种。办理门诊慢特病后在定点医药机构门诊慢特病购买病种相关药品可享受所办病种相对应的报销政策。

4、住院报销待遇

城乡居民医保参保患者在京津冀地区乡镇卫生院及一级以下医疗机构住院起付线300元，合规费用报销90%；京津冀地区二级医疗机构住院起付线800元，合规费用报销75%；京津冀地区三级医疗机构住院起付线1500元，合规费用报销60%。省外转诊二级以下医疗机构住院起付线3000元，合规费用报销比例58%，省外转诊三级医疗机构住院起付线3300元，合规费用报销55%。

住院每次都扣除起付线，自然年度内多次住院的，起付线依次降低10%，但最低不低于300元。基本医保年封顶限额12万元。

5、生育保险待遇

住院分娩实行定额补助的方法，顺产补助1000元，剖宫产补助2000元。

（二）大病保险报销待遇

经基本医保报销后，个人合规自付超过1.4万元可自动进入大病报销，个人合规自付1.4万-10万，报销比例60%；个人合规自付10万-20万，报销比例70%；个人合规自付20万元以上，报销比例80%；大病保险年封顶线30万元。大病保险同基本医保实行一票制出院直接结算无需另行申请。

（三）医疗救助待遇

因病致贫重病患者经基本医保、大病保险报销后，合规自付超6500元可以到乡镇医保办申请医疗救助报销。

三、居民医保参保激励机制

对居民医保连续参保人员和零报销人员提高大病保险待遇。 自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额2000元。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额2000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过大病保险原封顶线的20%。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。对断保人员再参保的，每断保1年降低大病保险最高支付限额2000元， 累计降幅总额不超过大病保险原封顶线的20%。

四、建立居民医保断保待遇等待期政策

2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期 3个月（固定待遇等待期3个月是指如果不缴纳当年医保费，即使第二年医保费缴纳了，但第二年1月1日至3月31日住院发生的医疗费用不予报销，只有从4月1日以后发生的年内医疗费用才可以报销），待遇等待期自参保缴费之日起计算；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1 个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准。

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