我们必须明白：天水幼儿铅中毒事件绝不是“个别人的过错”！

夜半挑灯看吴钩

7月20日晚，甘肃省调查组发布了《关于天水市麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常问题调查处置情况通报》。看完通报，让我大吃一惊！

褐石培心幼儿园不仅在食品里违规添加颜料，而且该幼儿园在领证前就开始违规招生，与教育局相关负责人存在利益输送，市场监管局对该园食品安全检查流于形式。区、市教育局、市场监管局完全竟然荡然无存，自然爆发了震惊全国的幼儿铅中毒事件。

区、市教育局、市场监管局成了摆设，孩子铅中毒后，医疗卫生部门呢？

天水市第二人民医院作为一家三甲医院，在过去一年中反复检测出多名幼儿血铅异常，却无一例报告、预警或上报。甚至将血铅值人为大幅度“降改”——最高值从440ug/L被改成103wg/L，瞬间从严重中毒变成轻度或“正常”。该院此前还存在违规修改血铅数据的问题。

天水市医疗卫生部门失守了，甘肃省呢？

甘肃省疾控中心在接受该重大紧急任务后，检测人员严重违反操作规程，导致267份样本检测结果“严重失真”！

出了如此重大的公共卫生事件，区、市、省三级统统失守，就连甘肃省疾控中心的检验，反而距离真相越来越远，后又通过多种方式逃避责任、阻碍调查。试问，现实中，有多少案件能提级调查？百姓有冤有几个能直达省级而伸冤？

虽然官方通报用了六千字才还原了一点真相，但真正值得追问的，是这种“现象”为何持续了一整年无人阻止？是什么致使当地的教育系统、卫生系统、监管系统、媒体系统集体失职？

如果幼儿园给孩子“下毒”，教育局漠不关心，市场监管局对食品安全检查流于形式，市三甲医院可以随意修改血铅检测数据，省疾控中心的检测结果“严重失真”，媒体又装死，持续一年无人发声，那普通百姓还能依靠谁？相信谁？

根据有关规定：在学校、幼儿园、建筑工地等集体单位发生食物中毒，一次中毒人数5人及以上，须按突发公共卫生事件在2小时内按紧急流程上报。可此次天水的校园有200多人发生铅中毒，为什么却并未触发这一机制？

幸亏有网友的火眼金睛，幸亏有公众的呼吁，幸亏有自媒体的监督，如果没有他们，我们能知道天水有那么多可怜的孩子吗？会有后来的“提级调查”和今天的真相吗？

从去年第一名孩子检出血铅超标，到今年引发舆情，这段时间内，孩子家长均在孤立无援地面对一个个“偶发个案”，没有任何系统整合与风险响应机制介入。由此可见，天水幼儿铅中毒事件是一整套体系的失灵与麻木，是整个系统默许、放任、甚至助力的结果！

好在甘肃省已对教育、卫健、疾控、市场监管多个系统进行问责，但愿天水幼儿铅中毒事件不是“地方灾难”的“个例”，但愿每个系统守住“阵地”，不再依靠网友、自媒体的呼吁和监督。否则，这个世界一定是一个巨大的“草台班子”。

有人不住为那份通报叫好，岂不知甘肃的六千字通报写尽了尴尬与悲凉，我们必须明白：天水幼儿铅中毒事件绝不是“个别人的过错”！

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