巴中市出台《基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》
门诊慢特病种增至62种 门特参保居民报销60%职工报销70%
为推动建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，近日，市医疗保障局、市财政局联合出台《巴中市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》（以下简称《细则》），自2025年9月1日起施行，有效期5年。
门诊慢特病是指病情相对稳定，需长期或终身在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性病、特殊疾病。参加我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的全体参保人员（以下简称“参保人员”）所患疾病符合本《细则》规定的病种范围，均可自愿申请，经认定合格后享受门诊慢特病待遇。
规范病种
62种疾病纳入门诊慢特病保障范围
据了解，此次《细则》有序扩大了病种范围。将《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种库》明确的病种，全部纳入我市门诊慢特病病种管理，将我市原纳入门诊特殊疾病管理的一类、二类疾病统一调整为全省规范的门诊慢特病。调整后，我市门诊慢性病数量增加至33种，门诊特殊疾病数量增加至29种，共62种。
其中纳入门诊慢性病保障范围的有33种疾病，包括甲状腺功能异常、重度骨质疏松、强直性脊柱炎、帕金森病、肝硬化、干燥综合征（舍格伦）、结核病、心脏瓣膜病（风湿性心脏病）、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、病毒性肝炎、类风湿关节炎、脑血管病后遗症、银屑病、糖尿病伴并发症、高血压2级及以上（高血压性心脏病）、其他精神类疾病、慢性肾炎/肾病综合征、心肌病、支气管哮喘、特发性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）、慢性骨髓炎、冠心病、先天性心脏病、慢性高原性心脏病、包虫病、痛风、前列腺增生、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、进行性肌营养不良。
纳入门诊特殊疾病保障范围的有29种疾病，包括肝豆状核变性、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤门诊治疗、血友病、再生障碍性贫血、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、重症精神障碍、重症肌无力、地中海贫血、系统性硬化症（硬皮病）、艾滋病、克罗恩病、运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化（ALS）〕、慢性肾脏病、噬血细胞综合征、原发免疫性血小板减少症、脑瘫、视神经脊髓炎、特发性肺间质纤维化、耐药结核病、多发性硬化、湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管）、白塞病、溃疡性结肠炎、肺动脉高压、天疱疮。
待遇保障
门诊特殊疾病参保居民报销60%职工报销70%
《细则》明确，门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医保药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。纳入医保单行支付药品的，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按单行支付药品有关规定执行。
门诊慢性病医疗费用实行按比例支付和最高支付限额控制。一个医保统筹年度内，参加职工和城乡居民医保的慢性病患者发生的治疗该类疾病的门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，统筹基金按90%支付。患有两种及以上门诊慢性病的，年度限额标准按其中最高的一种结算。
门诊特殊疾病患者发生的治疗该类疾病的门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，居民医保参保人员报销60%，职工医保参保人员报销70%。
认定符合门诊慢性病管理的人员，自认定之日起享受待遇。认定符合门诊特殊疾病管理的人员，自确诊之日起享受待遇（新增特殊疾病确诊之日早于本《细则》实施之日的，自本《细则》实施之日起享受待遇）。统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入统筹基金年度支付限额计算。
注意的是，本次调出门诊慢特病病种库的疾病〔矽肺病II期及以上、慢性骨髓增殖性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化）、因疾病引起的瘫痪、儿童苯丙酮尿症、胃肠间质瘤GIST〕，不再新增认定，原已纳入认定管理的人员按规定继续享受待遇（属于原一类门特的按原限额标准和本《细则》的门诊慢病报销比例执行；属于原二类门特的按本《细则》的门诊特殊疾病政策执行）。
认定管理
由二级及以上定点医疗机构认定
《细则》明确，全市门诊慢特病的认定依据、认定材料、复审周期等按《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》执行。医保经办机构可将门诊慢特病认定工作委托辖区符合条件的二级及以上定点医疗机构办理。参保人员向认定机构提供符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围。
已纳入巴中市门诊慢特病保障范围的病种，参保人员在省内异地就医时，可在就医地进行认定，认定结果省内互认。
对临床可治愈的门诊慢特病病种设置病种待遇有效期，有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，符合条件的继续享受待遇保障，不符合条件的按规定退出。
《细则》还就就医管理、经办服务、监督管理等作了明确规定。明确门诊慢特病认定和诊疗实行协议管理。认定机构、治疗机构、参保单位或个人以弄虚作假、串换药品、伪造病历和虚开结算票据等手段骗取医保基金的，按照有关规定处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
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发表于 2025-8-4 17:27
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