泸州医保新政落地！门诊慢特病保障升级 85种疾病纳入范围

四川手机报

7月25日，泸州市医保局、市财政局联合印发《泸州市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障实施细则》。这意味着，从2026年1月1日起，泸州市基本医疗保险门诊慢特病的保障病种大幅扩容，重点病种保障力度加大，职工医保报销比例也有所提升。

据了解，泸州市门诊慢特病保障对象包括泸州市基本医疗保险待遇享受期内的职工医保和居民医保参保人员。按照省级文件对门诊慢性病和门诊特殊疾病的分类要求，泸州市Ⅰ类和Ⅱ类门诊特殊疾病分别对应调整为门诊慢性病和门诊特殊疾病。门诊慢特病参保患者可在一级及以上定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心、透析中心）就医。承担门诊慢特病治疗机构名单由市医保经办机构统一向社会公布。此外，新政策明确，门诊慢性病暂未设起付线，门诊特殊疾病继续执行按一个自然年度支付一个600元起付线的规定。

那么，这项关乎全市参保人切身利益的保障政策还有哪些变化？近日，市医保局就《泸州市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障实施细则》中大家所关心的问题进行了解读。

●门诊慢特病病种范围有哪些变化？

泸州市将全省统一规定的85个病种全部纳入保障范围，门诊慢性病病种由原来的28个增加至45个；门诊特殊疾病病种由原来的17个增加至40个。

●门诊慢特病政策范围内的医疗费用基金支付比例有没有变化？

根据居民医保基金运行情况，居民医保门诊慢特病政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例保持不变。根据职工医保基金运行情况，将职工医保门诊慢性病政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例由70%提高到75%，职工医保门诊特殊疾病政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例保持不变。

●门诊慢性病病种统筹基金年度支付限额是如何设定的？

近年来，随着越来越多的集采药品纳入医保，部分慢性病的治疗费用有所下降，结合泸州市门诊慢性病既往保障人群的实际医疗费用数据和医保基金支付能力，按病种和参保类型设置门诊慢性病待遇水平。参保人员在定点医疗机构门诊治疗“冠心病、帕金森病、脑血管病后遗症、肝硬化、抑郁症、进行性肌营养不良、先天性心脏病、肾病综合征”等8个门诊慢性病发生的符合临床诊疗规范和基本医疗保险政策范围内的医疗费用基金年度支付限额分别为：职工医保（统账结合，缴费比例为9%，下同）3600元，职工医保（单建统筹，缴费比例6.3%，下同）2700元，居民医保2520元；其他37个门诊慢性病病种基金年度支付限额分别为：职工医保（统账结合）2400元，职工医保（单建统筹）1800元，居民医保1680元。

●门诊特殊疾病治疗费用医保基金年度支付限额是多少？

泸州市门诊特殊疾病参照住院管理确定待遇支付政策，参保人员在备案的定点医疗机构门诊治疗“分裂情感性障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、偏执性精神病、重症肌无力、运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化（ALS）〕、慢性肾脏病、白塞病、原发免疫性血小板减少症、特发性肺间质纤维化、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肺动脉高压、湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管）、视神经脊髓炎、多发性硬化、天疱疮、噬血细胞综合征、系统性硬化症（硬皮病）、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）”等22个门诊特殊疾病发生的符合临床诊疗规范和基本医疗保险政策范围内的医疗费用基金年度支付限额分别为：职工医保（含统账结合和单建统筹）1.2万元，居民医保1万元；其他18个门诊特殊疾病基金支付费用统一纳入统筹基金年度最高支付限额计算。

●怎样理解门诊慢特病待遇年度支付限额？

医疗机构应按照诊疗规范对门诊慢特病患者进行合理诊疗、合理用药，超过门诊慢特病待遇年度支付限额部分由患者个人承担。门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于本人当年使用，不能结转累加到次年。统筹基金年度支付限额只是医保基金对参保人在一个参保年度内在门诊治疗慢特病就医费用可报销的最高支付标准，应遵循合理治疗和合理用药的原则，并不是每个人都要“拼凑项目”达到最高限额。医保基金是“救命钱”“保命钱”，为守护好基金，医保部门近年来也加大了对“年底冲击封顶线”行为的打击力度。

●门诊慢特病认定后多久可以享受待遇？

门诊慢性病从通过认定的次月起享受待遇。门诊特殊疾病从认定之日开始享受待遇（住院期间认定的门诊特殊疾病，从出院之日起享受门诊特殊疾病待遇）。

●参保人患多种门诊慢性病，都可以申请享受门诊慢性病待遇吗？待遇如何计算呢？

参保人患的慢性病病种只要在《实施细则》病种目录内，都可以申请享受门诊慢性病认定，符合认定标准的，从通过认定的次月起享受待遇。每增加一个病种，年度支付限额增加200元，最多增加800元。

初次认定门诊慢性病为单一病种的，其年度支付限额为该病种年度支付限额月平均值乘以可享受月数（当年可享受年度支付限额=该病种年度支付限额÷12×当年可享受待遇月数）。初次认定门诊慢性病为两个及以上病种的，以病种中支付限额最高的为基数计算可享受月数的年度支付限额。连续享受两个及以上门诊慢性病病种的，以病种中支付限额最高的为基数计算。

例如：糖尿病伴并发症全年职工医保（统账结合）统筹基金支付限额为2400元（200元/月），冠心病全年职工医保（统账结合）统筹基金支付限额为3600元（300元/月）。

①某职工医保（统账结合）参保人2月认定冠心病，则该参保人从3月份起当年门诊慢性病基金年度支付额度为：10个月×300元/月=3000元。次年，该参保人门诊慢性病基金年度支付额度为3600元。

②某职工医保（统账结合）参保人2月同时认定糖尿病伴并发症和冠心病，则该参保人从3月份起当年门诊慢性病基金年度支付额度为：10个月×300元/月+200元=3200元。次年，该参保人门诊慢性病基金年度支付额度为3600元+200元=3800元。

③某职工医保（统账结合）参保人2月认定冠心病，则该参保人从3月份起当年门诊慢性病基金年度支付额度为：10个月×300元/月=3000元。该参保人在3月又认定糖尿病伴并发症，则该参保人从4月份起当年门诊慢性病基金年度支付额度调整为3000元+200元=3200元。次年，该参保人门诊慢性病基金年度支付额度为3600元+200元=3800元。

④某职工医保（统账结合）参保人2月认定糖尿病伴并发症，则该参保人从3月份起当年门诊慢性病基金年度支付额度为：10个月×200元/月=2000元。该参保人在3月又认定冠心病，则该参保人从4月份起当年门诊慢性病基金年度支付额度调整为9个月×300元/月+200元=2900元。次年，该参保人门诊慢性病基金年度支付额度为3600元+200元=3800元。

●医保关系转移接续后门诊慢特病如何办理？

①省内转移接续：对省内各地区均已纳入门诊慢特病保障的病种，省内异地就医人员可在就医地进行认定，认定结果省内互认。

②市内跨制度转移（职工转居民或居民转职工）：一个自然年度内，享受门诊慢特病待遇的参保人员，在泸州市内参保险种发生改变的，门诊慢特病待遇连续享受，门诊慢特病支付限额就高计算。

●门诊慢特病待遇享受资格如何认定？

参保人可在二级及以上定点医疗机构申请认定门诊慢特病，申请认定时应按《四川省医疗保障事务中心关于印发四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据的通知》（川医保中心发〔2024〕2号）要求提供相应病种的相关资料。承担门诊慢特病认定机构名单由市医保经办机构统一向社会公布。

●在治疗门诊慢特病时需使用单行支付药品，医疗费用如何结算？

纳入医保单行支付药品及参照单行支付管理的高值药品，不纳入门诊慢特病医疗费用，按单行支付药品有关规定执行（单行支付药品和参照单行支付管理的高值药品均没有起付线，除尼洛替尼、舒尼替尼、伊马替尼和达沙替尼这4种药品直接报销75%以外，其他单行支付药品和参照单行支付管理的高值药品，职工医保直接报销70%，居民医保直接报销60%）。

老扳我要买保险

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这些纸上谈兵，缴了医疗保险后，帐由你们算，哪些药又不能报销，同时一种病，为什么一个医生开的处方都要分开报呢？真是鬼扯。

交了医保，看病拿药相反贵的。

泥烂肠胃炎的病人，能够报多少

试管婴儿时候可以报销

汉奸医保局，打压中医中药。

又想到一个骗局，以整病人钱才。这样报不到，那样不能报。没有说把那些不能报的取消呢。

说是零差价！那个公立医院的专家，教你授背后没有大药房！！！！

农村户口，有结扎手术后遗症的可享受报销吗？

看求不懂

这么啰嗦冗长，谁能看懂？？？

居民医保年年缴费上涨，报销太少，医不起呀！！！！.

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癌症患者应该报销90以上让人家多生存几天吗？

交保费时风都吹得进去，报医保时牯牛都拉不出来。别人报95%，农村的报20一30%。好安逸哦，特权时代。

癌症病人应该报销90以上，救人一命胜造七佛

癌症病人身体较差能化疗的病人能，只长期用中药调理可以照慢病的费用报销吗？

我个人认为国家出台政策好的，应该居民医保和职工医保平等的待遇，农民最辛苦，看不起病是农民，根退休工资一样，不平等，差异极大。