患癌在华西住院，巴中医保局却不按政策报销药费怎么办？[已回复]

etao · 发表于 2025-8-4 21:48

我岳母系巴中市城镇居民医保参保人员，今年因被确诊为侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤晚期，先后在德阳市人民医院和四川大学华西医院住院治疗，治疗期间按照医生要求，接受了“利妥昔单抗”和“奥布替尼”治疗，这两种药都是医保乙类药品。
根据《四川省医疗保障事务中心（四川省医疗保障基金监管事务中心）〈关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知〉的通知》（川医保中心办〔2023〕5号）规定，利妥昔单抗为高值药品，适用病种为：弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤、滤泡性非霍奇金淋巴瘤、滤泡型中央型淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和类风湿性关节炎。奥布替尼为单行支付药品，适应病种为：套细胞淋巴瘤。
我岳母被确诊的“侵袭性B细胞淋巴瘤”类型属于“弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤”，系“套细胞淋巴瘤”的一种。按照医嘱使用“利妥昔单抗”和“奥布替尼”治疗，符合政策要求的药品适应症，为何医保仍不予报销？
比如我们在华西住院治疗花费32892万，医保报销仅2017元，连零头都不到，整体报销比例不到7%，这合理吗？后续还要治疗很多次，逼人因病返贫吗？

巴州区医保局 · 发表于 2025-8-6 16:28

网友：您好！您反映的问题收悉，现回复如下：通过电话与您沟通并初步核实，您岳母吴某于2025年7月30日至8月4日因淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤在四川大学华西医院发生住院医疗费用32892.37元，其中全自费28998.74元，先行自付54.83元，本次起付线300元，出院时通过联网直接结算基本医保基金报销支付2017.12元。结算信息显示利妥昔单抗注射液和奥布替尼片为自费，属实。因利妥昔单抗注射液和奥布替尼片分别为高值药品和单行支付药品，其适用病种及用药认定标准有严格规定，限定支付范围，全省政策统一，您岳母本次住院使用的该两种药品没有纳入报销的原因需进一步核实，您可以咨询华西医院，也可以持住院病历资料到我局政务服务窗口现场咨询。感谢您的留言。感谢您对巴州医保工作的关注与支持！