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当一个高血压老人走进村卫生室，医生第一反应是欢迎还是推诿？
七年前的浙江省温州市平阳县，一些乡镇卫生院的医生间，有一个不成文的默契：不看孩子、不看老人、不看发热、不看输液，即“四不看”。
这不是冷漠，而是无奈。他们既缺乏接诊能力，也缺乏接诊动力——哪怕再努力，每个月工资最多就多几百元。
结果可以预见：慢性病患者得不到管理，本来每月几十元药费就能控制的病，最后演变成十几万元的住院手术，不到10%的患者因去异地住院治疗，花掉了当地超过45%的医保基金。2022年，平阳县医保基金当期超支分担超过2000万元。
同为沿海地区，福建省龙岩市长汀县同样面临困境。这里65岁以上老年人口约占全县总人口的21%，山高路远，医生难留，村卫生室散落在绵延山区，各自为政，患者小病拖成大病，大病扛不住了才往县城跑。
近几年来，两地各自启动改革，以慢病管理和紧密型医共体为抓手，打通壁垒，填上医保基金的窟窿。
2026年4月，国务院办公厅印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，提出到2030年，以紧密型医联体为抓手的分级诊疗协同机制基本建立。前一月，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生健康委联合印发《医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，提出了14条具体举措。
在国家医保局2026年3月10日召开的政策解读会上，国家医保局医药管理司副司长徐娜介绍，这些措施“打通了医保支持基层发展的全链条”，目的是让群众“在基层看得上、看得起、看得好病”。
基层“失守”
在浙江省平阳县卫健局副局长魏雪松的记忆里，2022年是个分水岭。
那一年，他仔细研究了全县医疗数据：全县高血压患病率达21.8%，糖尿病患病率达7.0%。高血压管理率51.29%，糖尿病管理率62.44%，均显著低于全省平均水平。
“当前城乡居民医保的门诊统筹额度普遍偏低，群众每年门诊报销限额约为1500元，用完就要自费，导致部分患者中途放弃规范治疗。”魏雪松说。
药一断，病就失控。失控的病，迟早发展出并发症。并发症一来，就是住院，要花大钱。这条逻辑链，平阳的基层医生们都懂，但他们没有动力去打断它，根源在于激励机制的失灵。
在公立乡镇卫生院，绩效体系长期是“大锅饭”——干多干少，收入差距也就几百元。随访、入户、健康宣教，这些慢病管理的核心工作，耗时耗力，却在考核里占比不大。相比之下，推诿患者更简单，省时省力。
浙江平阳共有356家村卫生室，其中目前纳入紧密型医共体统一管理体系的只有67家，剩余近290家长期“名义上为公益一类医疗机构，但实际上运行逻辑接近个体诊所”。由于这类村卫生室需要自负盈亏，它们在业务行为上不可避免地会更倾向于选择“短平快、能产生收入”的服务，例如开药、输液、简单治疗等，随访和健康管理不受重视。
基层失守直接导致“上级拥堵”。患者绕开村卫生室和乡镇卫生院，直接涌向县医院乃至市里的大医院。不仅患者跑得远，医保资金也随之外流。
福建长汀的处境更为复杂。这是一个山区县，每五个居民里就有一个是65岁以上的老年人，多生活在山村，外出看病本身就是件不容易的事。而县域内的医疗资源分散、薄弱，各级医疗机构各自为政，患者资料、检查影像、用药记录相互割裂，无法共享。
长汀县卫生健康局副局长邱海仁坦言，2018年改革启动之前，“县乡村之间衔接不够紧密，各级医疗机构相对独立，出现了‘县级医院忙、基层门可罗雀’的局面”。
这不只是平阳和长汀两个地方面临的困境。根据国家卫生健康委2026年3月发布的最新统计，2025年1—9月，全国医疗卫生机构里，三级医院的病床使用率是87.6%，社区卫生服务中心和乡镇卫生院仅不到50%。
重建激励
浙江平阳改革的第一刀，切向了绩效体系。
平阳萧江镇中心卫生院院长郑志丰告诉南方周末记者，他们其实清楚，占用医保基金的大头是慢病并发症，想把慢病管起来，就需要调动医生的积极性。他们把从财政人头费中拆分出的绩效资金分成两块：30%用于岗位绩效，与劳动价值和责任风险挂钩，和医疗服务收入脱钩；70%为医疗绩效，和工作数量、质量挂钩。
更关键的变化，是引入了“工作当量”。按照县、乡、村三级机构及健康管理团队的职责分工，平阳对各项服务设定标准化的工作当量值，并提高诊间随访、筛查评估、双向转诊及自我管理活动等关键环节的当量权重，激发医务人员积极性。即便是同样的医疗操作，技术难度不同，设置的当量也不同，就告别了干多干少一个样的传统模式。
如此一来，绩效考核有了依据。以前医生月工资差距不超过1000元，改革后，差距能达到一两万元每个月。医生的积极性也被调动起来，2021年绩效改革后，推诿患者的投诉大幅减少。
这场绩效改革，背后有一个关键的支撑。浙江平阳县以分管副县长为组长，成立改革专项工作领导小组，由财政兜底，全县建立一个医共体绩效“资金池”，财政每年增投约1200万元，用于兜底人员绩效考核增量部分。
邱海仁介绍，福建长汀推行“三医交叉任职”——卫健、医保、市场监管三部门互派班子成员担任对方部门的党组成员，每周都要开会讨论，将政策、管理、支付体系一体推进。
“医保局派员到卫健局参与分管医保相关工作后，基层医疗机构在医保政策执行、考核指标落实、支付方式改革等方面推进速度明显加快，反馈链路缩短，协同性显著增强。”邱海仁向南方周末记者表示。
与此同时，长汀建立了由分管县领导牵头，卫健、医保、财政、市场监管等部门主要负责人组成的五人小组，实行“半月碰头、每月例会”的固定制度，重点解决三医协同难题。
邱海仁认为，这一机制的价值，在于把过去各自为政的部门拉到同一张桌子上。医保的支付逻辑、财政的补偿方式、卫健的服务设计，在这里得以协调统一，不再相互打架。
从2023年开始，长汀县财政实现了对基层医疗机构人员工资和绩效的全额保障，包括五险一金。“以前要看卫生院自身营收能力，现在无论大小乡镇，财政都100%兜底，确保基层医务人员‘吃得上饭、留得住人’。”邱海仁告诉南方周末记者。
当基层医生的基本收入有了保障，他们才有可能把精力从创收转向管理健康。不过，财政兜底只是基础，更深层的激励重构，依赖于医保支付方式的改革。
在前述政策解读会上，国家医保局医药管理司副司长徐娜介绍，通过精细化管理、强化健康管理实现的医保基金结余，不作为次年总额指标调减因素。也就是说，医疗机构控费节约下来的资金，可以留用，不会被惩罚性扣除。这打消了医共体最核心的顾虑——好不容易节约了基金，反而导致来年总额缩水。
“这一机制打破了传统总额管理的刚性约束，构建起激励相容、动态调整、精准考核的总额付费机制，让医共体真正从多检查多开药，转向加强健康管理。”解读会议上国家卫健委卫生发展研究中心副部长苗艳青认为。
最难啃的骨头在村头
改革最难推进的地方，不是县医院，而是村卫生室。
在浙江平阳，全县356家村卫生室中，有近290家实际上是民办性质，名义上是公益一类医疗机构。村医自负盈亏，靠卖药和输液维生，公共卫生任务往往变成应付式完成。
平阳县卫健局副局长魏雪松认为，慢病管理体系再精密，如果在基层这一环扎不牢，患者的就医路径从一开始就会偏离，绕开基层，直奔上级，形成“倒金字塔式就医结构”。
平阳的改革方案分两步走。第一步，通过政府购买服务，将慢病管理中属于公共卫生职能的部分重新收回，让村卫生室不再靠诊疗收入养活自己，而是靠完成公卫任务领取绩效；第二步，将全部村卫生室纳入医保定点和统一绩效考核体系，不达标的转型为纯个体诊所，退出公益序列。
这一步也符合国家《医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》的统一化要求。该意见指出，原则上每个街道（乡镇）至少纳入一家基层机构作为医疗救助定点；医共体内基层医疗卫生机构与牵头医院统一用药目录；纳入乡村一体化管理的村卫生室与乡镇卫生院用药目录统一。
福建长汀选择通过改革，将原来分散的村医全部纳入乡镇卫生院统一管理，实现由个体经营向编制化管理转变。全县199名村医，统一实行任务量化、绩效结算，完成老年体检、随访、健康教育等项目都有对应的绩效分值，乡镇卫生院按月预拨70%绩效金，季度考核后结算余款。
同时，长汀还打造了跨村联建的片区中心村卫生室，以66个中心村卫生室辐射带动周边100多个行政村。每个中心村卫生室按“六个一”标准建设：一块牌子、一个药箱、一本台账、一套设备、一组宣传栏、一名责任人。
长汀县卫生健康局副局长邱海仁介绍，更富有创意的是“五小机制”：家庭医生小团队、小网格、小驿站、小药箱、小积分。群众可以在小驿站自测血压、体重，在家使用小药箱按时服药，通过参与健康活动积分兑换健康产品，“目的是把被管理变成主动参与”。
老人参与健康讲座、测量体重、参加锻炼都可以获得积分，兑换健康用品或免费康复项目，带动了慢病自我管理的积极性。截至2025年底，全县累计兑换积分达138万分，全县健康小驿站建立了186个。
分级诊疗的挑战
2024年，浙江平阳医保基金结余3000余万元，扭转了此前连年超支分担的局面。
“两慢病”住院总费用增长率从21%降至12%。高血压患者规范管理率从63.28%提升至73.75%，糖尿病从63.59%提升至72.79%。双向转诊量增长225倍，下转患者占比达38.56%。
不过，平阳的“两慢病”按人头支付打包政策预算和实际支出出现了约3700万元亏损。这主要是因为增长系数与人群结构错配。平阳以历史费用为基础，对“两慢病”人群的全因费用进行打包，设定了城乡居民1.59%的增长系数，但这一系数来自全人群口径，而打包的是有病人群，实际上两者的疾病谱和就医强度不同。
魏雪松坦言，这是一次有价值的教训，不宜把切小蛋糕再核算作为常态做法，更可行的是在全人群打包中，通过结构系数、路径遵循、质量权重和人头—住院联动参数，来体现高风险慢病人群治理的价值。
在福建长汀，这套体系下，县医院的压力也大了不少。他们一方面需要承担龙头职能，向基层下沉资源；另一方面，在现行医保支付体系下，无论是驻点的专科医生、参与巡回医疗的医生，还是城市医院下沉指导的专家，其医疗服务不直接贡献于县医院收入，但县医院仍需承担所有人员的薪资拨付。
另一个老大难问题是患者外流，异地诊疗。以浙江平阳为例，异地住院治疗患者已控制在10%左右，但这10%的住院人次，却消耗了超过45%的医保基金。
《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》要求，统筹地区内经基层医疗卫生机构逐级转诊的参保患者，在上级医院住院起付线可连续计算；各级医疗机构住院报销比例逐级拉开10个百分点左右的差距，形成差异化支付激励。
前述会议上，国家卫生健康委基层司处长胡同宇指出，全国目前有2199个县级市和城市区开展紧密型县域医共体建设，覆盖了全部的县和县级市以及1/3的城市区，基层诊疗人次和占比连续多年实现双提升。2025年全国基层医疗卫生机构诊疗人次达到55.6亿人次，占比52.6%。
比较现实的问题在于，平阳县域三级医院与城市三级医院属于同级别，报销比例相同，患者会用脚投票，自然倾向于更好的大医院。当地大多采取的办法是将大三甲的医生请到县域，将患者留在当地。
魏雪松说，他们期待的最终目标，是“把人管好，让疾病不恶化、减少住院和并发本身就能够形成收益，让‘健康变得更好’能够创造价值，而不仅仅是‘治疗做得更多’创造价值”。
南方周末记者宋炳晨
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发表于 2026-5-21 15:31
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