为进一步规范全省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称居民医保普通门诊统筹）待遇保障政策，强化制度保障功能，稳步提高参保群众门诊待遇保障水平，现将有关事项通知如下。
一、基本原则
居民医保普通门诊统筹是提高医疗保障水平的重要举措，要坚持立足保障基本，尽力而为、量力而行，通过社会共济、责任共担，实现基金调剂使用，减轻参保人员门诊医疗费用负担。持续完善不同层级医疗机构差别化支付政策，待遇支付向基层医疗卫生机构倾斜，引导有序就医，促进分级诊疗。鼓励有条件的市（州）根据筹资能力和基金运行情况，稳步提高门诊保障水平，并做好地区间政策协同，逐步缩小全省待遇差距。
二、待遇标准
居民医保普通门诊统筹主要依托乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗卫生机构开展。在做好基金运行分析测算、完善监管机制的前提下，确需在其他定点医疗机构开展居民医保普通门诊统筹的市（州），要合理设置起付线和支付比例。居民医保普通门诊统筹原则上不在零售药店开展。
（一）起付线。符合条件的定点基层医疗卫生机构不设起付线。其他定点医疗机构按年度设置起付线，原则上一个自然年度内起付线不低于100元。
（二）支付比例。符合条件的定点基层医疗卫生机构统筹基金支付比例为60%。其他定点医疗机构统筹基金支付比例原则上不高于40%。
（三）支付限额。各地在现行标准基础上稳步提高年度支付限额，最高不超过400元。
三、相关工作要求
（一）做好政策衔接。要统筹做好居民医保普通门诊统筹与高血压、糖尿病门诊用药保障、门诊慢特病保障等现有门诊保障政策衔接，形成保障合力，提升基金使用质效。
（二）强化监督管理。健全监管制度体系，完善医疗服务监控、数据分析等智能监管措施。强化医保定点医疗机构协议管理，扎实开展定点医疗机构的日常监管、智能监管，加强对门诊大处方、年底突击消费等行为的监管力度，确保医保基金合理合规使用。
（三）及时完善政策。各市（州）要结合实际合理确定待遇标准，与本通知规定不一致的应及时完善政策并于2026年11月底前报省医保局备案后实施，切实维护参保人员医疗保障权益。
（四）加强政策宣传。坚持正确导向，做好居民医保门诊保障政策宣传，引导参保患者在基层就医。及时准确解读政策和经办服务流程，提升知晓度，合理引导参保群众预期，妥善回应公众关切。
省医保局、财政厅根据经济社会发展、基金收支运行等适时对居民医保普通门诊统筹待遇保障政策进行调整。本通知自2026年11月1日起施行，有效期5年。此前有关政策与本通知不一致的，以本通知为准。国家有新规定的，从其规定。
（一）居民医保普通门诊统筹实施范围。
居民医保普通门诊统筹主要依托基层医疗卫生机构开展，即乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等。在做好基金测算、完善监管机制的前提下，确需在其他定点医疗机构开展的市（州）要合理设置起付线和支付比例。原则上居民医保普通门诊统筹不在零售药店开展。各市（州）结合实际确定实施范围。
（二）统一定点基层医疗卫生机构待遇标准。
根据我省社会经济发展水平、基层医疗卫生机构服务能力等，全省定点基层医疗卫生机构统一不设起付线，旨在降低参保群众基层就医门槛，引导参保群众门诊疾病优先在基层治疗；基金支付比例统一设置为60%，更好保障参保群众门诊医疗费用。
（三）规范其他定点医疗机构待遇标准。
开展到其他定点医疗机构的市（州），待遇标准按照一个自然年度内起付线不低于100元、基金支付比例不高于40%设置，保障参保群众多样化就医选择。具体标准由各市（州）自行确定。
（四）鼓励各地稳步提高年度支付限额。
支持各市（州）按照基本医保省级统筹工作要求，结合基金支撑能力、医疗资源情况等逐步缩小区域间待遇差距，均衡保障水平，稳步提高年度支付限额，最高可达到每人每年400元。具体标准由各市（州）自行确定。
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发表于 2026-9-21 15:24
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