在经历3年多“干打雷不下雨”之后，在９月１日结束的全国医政工作会议上确定以推进三大体系和一项基本制度建设为重点的医药卫生体制改革将于下月在国内大城市医院试点。这一“试点”很大意义上仍是自2005年以来“头痛医头，脚痛医脚”的继续，只是在以公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系，国家基本药物制度上的动作较以前略大。而卫生部高强书记站出来宣布，则更显意味深长。很多人不明白，为何新医改方案屡屡难产，在娘胎里羞答答地近4年生不肯出来，就不嫌憋得慌？
避重就轻，头痛医头，“新医改”难离“市场”核心
这次以“深化”医疗体制改革为目的，以三大系统、一大制度为内容的医改试点差不多已为“新医改方案”定了调。既然是深化，自然表明本次医改仍将保留上次医改的核心“医疗市场化”。而这一“深化”立即令“新医改”清晰起来，也令心知肚明的广大医务人员寒彻心底，自觉“翻身”无望，而普通老百姓在眼花潦乱的系统与制度中更是找不着北。
我们知道，医疗市场化的核心是使医疗体系成为一个行业而非事业，以现代市场或商业的模式与观念经营。这一体制中最大的利益方是政府，因为其一方面将节省大量财政开支，同时也将自己身上的责任与义务大大降低。而在普通老百姓的角度，则意味着医疗卫生费用的大幅度提高甚至是全额。毫无疑问，医疗制度最终肯定会走向市场化，但这必须以全体国民极高的人均收入和素质作为前提。而对目前尚未真正脱贫的中国百姓，未免太“奢侈”了点。这次医改试点的三大体系和一大制度解读如下：
公共卫生体系：这一以预防为目的的公共卫生体系在中国多少令人有点看不见，摸不着。政府如何指点，如何加大投入，我们这些临床医学人员无法评论。但我相信，它是什么样子，最后还会是什么样子；
医疗服务体系：这次试点的重点在于改善和提高基层卫生机构的服务质量和保障范围，主要表现为加大投入。这里指的基层卫生机构是社区或乡镇卫生单位，这些地方的经济和经营状况与大中型医院相比，自然是惨淡万分，也迫切需要讨米下锅。但中国目前的初级卫生单位最大的问题是从业人员门槛过低。以2008年初的统计，中国社区与乡镇卫生单位的从业人员达到医学本科以上学历的只有2%，严格地讲，这些地方99%的人员不具备医务人员尤其是执业医师资格。我不是反对向基层增加投入，它们也确实万分需要，但如果找不到症结，这些投入完全有可能成为这些医疗单位的“正常开支”而与提高医疗卫生服务水平无关。甚至可能因这些资金而使这些单位大幅度提高医疗门槛和收费标准与范围，从而加大患者负担。同时，这些加大的投入离开中央财政后，仍将把握在各级政府手中，使用也缺乏独立的第三方监督，加上中国地方政府普遍的问题，最终能起到什么作用令人生疑。
医疗保障体系：说白了，就是医保与商业保险体系。中国目前的个人医疗保障包括社会医疗保险(医保)和个人商业医疗保险两种。前者是国家财政、地方财政和个人交保共同构成。在这部分增加中央和地方财政投入，保持或减小个人部分是不会有人反对的。表面上看中国目前的医保已基本覆盖城乡，但城市人口保障门槛过高，报销比例过小，农村合作医疗保障水平太低，中央财政、地方财政支付比例过小，金额过低等令个人医疗保障大大折扣。其中在农村医疗保障上表现最为明显，多少给人以形同虚设的感觉。中国政府一再强调向农村倾斜，农村的经济基础与卫生基础也最为薄弱，为何不能象农业税一样直接将农民缴纳部分予以免除？中国8亿农村人口如果以每人200元计，也不过1600亿，这点钱对政府来说应该是小菜一碟。而如果农村人均保费为200+100+200，中国农村医疗将发生革命性的变化。但从目前的态势来看，这无疑是痴人说梦。而个人商业医疗险恐怕谁也不敢抱太大希望，毕竟中国的保险市场还相当幼稚与霸道，普通老百姓要享受到真正的医疗保险，还需要长期等待。
国家基本药物制度：这是借鉴了世界上医疗保障较为发达国家的经验而来的制度。这项制度有两方面的含义：在医院应首先选择国家基本药物，国家医疗保障范围内的药物必须是国家基本药物。这项制度在欧美等相关法律健全的国家是十分管用的，医生不首先推荐基本药物或拒绝使用基本药物，都将受到举报和处罚。但这一制度在中国现实的社会与法制状态下能发挥多大作用，现在还非常难说。因为这项制度将涉及到制药企业、中间商、医疗机构甚至医务人员的利益：基本药物都是廉价的，没多大利润可言的。如果国家不出台相应强制、强力法律法规，这项制度很快就会成为医院或医生甚至企业中无人问津的“参考书”。这绝对不是杞人忧天，因为国家在推出这项制度之前，曾对数量庞大的“常用药”也就是基本药进行过多次降价。而只要是被列入了常用或基本范畴的，很快就没了药厂生产，医院中也找不着了踪影。而这同样是市场规则或商业行为的结果。
从这三大体系的加大投入或提高管理强度中我们没有找到解决看病贵、看病难的答案，从基本药物制度中我们更找不出希望。因为这些系统与制度与中国现行且看不到改变痕迹的市场化医疗体制格格不入，没法统一。
利益博弈，中国医改离不开“市场”
历时３年之久的新医改方案为何屡屡难产？有人认为，新医改方案一再延迟是受制于政府各部门之间的博弈。许多行政机关对有利的职责争得你死我活，而对利益不大或没有利益的职责，则互相推诿。其中主要的代表是卫生、药监、食品与药品管理局。一方面，这三大机构不论从历史还是现实都有着千丝万缕，理不清，扯更乱的利害关系。另一方面这三大家都是中国医疗及其配套机构的上家，而由上家来为自己的下家制定规则，会是什么规则呢？同时这些部门很少或根本不会对与医疗机构对应的消费者负责，而在分析中国目前的医患矛盾和因此而产生的各种问题时，三家的口径却是惊人一致的：国家投入不足。的确，中国的医疗卫生投入尽管这两年有所复苏，但与整个世界相比，仍是相当可怜的。但真是加大了投入就能万事大吉？非也！
这次医改方案中争得最厉害的是资金管理权、收费权、审批权、采购权等，与大家趋之若骛的权力相一致的则是可观的利益。由此我们站在相对“盲目”与大胆的角度，甚至可能发现这些部门不是在制定与人民切身相关的医疗体制，而是在挥舞各自的大刀享受国家财政大餐。而在首先被搞清楚了各大主管部门权利与利益的“新医改方案”中，能让我们看到多少利好，恐怕需要相当长期的“观察”。
武汉国中医药总裁李海林的一段话耐人寻味：“新医改强调加大政府投入，其产生的千亿增量资金，对医药行业毫无疑问是重大利好。但过去国家通过不同方式也投入不少，看病难、看病贵的现象却愈演愈烈，我认为，关键还是‘如何用好钱’的问题没有得到根本解决。”告诉记者，“如果始终缺少一个合理合法的用钱体制，‘公益’搞不好会成为某些利益集团吃‘唐僧肉’的豪宴请柬。能否破解‘伪公益化’和‘伪市场化’是我们企业关注的核心问题之一。”
试点方案派分利益，公益化难见踪影
从下月起，以“深化医疗体制改革”的试点方案将在部分中国大城市医院率先试行。这份方案大致有三方面的内容：医药分家；医疗机构收支分开管理；通过提高医疗服务水平，增加医疗服务项目来改善医务人员收入。
医药分家在中国喊了很多年，其针对的是以药养医和药品回扣与提成。目前国内部分三级甲等医院已开始实施，据说“效果不错”。制定政策的行政人员怎么想的我们不知道，但我们这些医学人员则是十分清楚，如果医药真分家了，医疗也就不存在了。因而，与其说现实的中国医药是真分家，还不如说是盖床被子继续“同居”。而“通过提高医疗服务水平，增加医疗服务项目来改善医务人员收入能”则等于鼓励医院提高医疗收费标准，增加医疗收费项目，实质便是改“以药养医”为“提价养医”，最终倒霉的仍是老百姓。而收支两条线管理只能是医院与主管部门之间的利益分配原则改变，而与人民千呼万唤的“公益”毫不沾边。
在国人“焦头烂额”呐喊中，在医务人员“改邪归正”的期待中，姗姗而来的会是怎样的“新医改方案”呢？
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发表于 2008-9-7 15:23
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