轻微感冒了去医院看病，医生不仅让做血液检查，还做CT……这样有过度医疗之嫌的情况，让不少市民深恶痛绝。为审查医院是否有过度医疗，套取、骗取医保基金的情况，今年初，成都市开始推行智能辅助审核系统，把所有医保定点医院纳入范围，实现项目付费住院和门诊特殊疾病医疗费用的智能审核。今日，四川新闻网记者从成都市医保局获悉，经过近一年的努力，目前该系统已基本建成并运行平稳，且初步取得成效。
现状：定点医疗机构存在过 、、、、、、、、、、、、、、、 而定点医疗机构过度医疗行为普遍存在，套取、骗取医保基金现象时有发生，传统的全面人工逐单审核或不完全的抽样审核已不能适应现状，医疗费用审核监管模式亟待改革。 试点：大数据监管 无缝隙审核住院费用 “今年1月起，智能辅助审核系统上线运行。”成都市医保局有关负责人介绍，2014年，成都市在结合自身实际的基础上，全力推进基本医疗保险医疗费用智能辅助审核信息系统建设，市医保局依据医保政策、医疗服务价格标准、《中华人民共和国药典》、卫生部门相关规定和临床诊疗常规、规范配置审核规则，通过智能审核引擎，对定点医疗机构提交的费用单据进行全面、无缝隙的审核，“对患者的住院费用单据，也能筛查出医院是否违规收费，是否存在过度医疗等问题。” 据了解，系统实行初审、复审、第三方评审的全过程信息化管理。采用统一的审核标准，对全市所有定点医疗机构上传数据进行全面、精准、高效的自动审核。且开发、、、、、、、，医疗保险经办机构进行网上复核并可实现双方在线交流。 审核规则方面，包括有、、、、、、、、、、、、、，实现对成都市医保政策的智能化、数字化处理。 成效：倒逼医院加强管理 提升医保审核效率 今日，四川新闻网记者从成都市医保局获悉，通过近一年的努力，智能辅助审核系统基本建成并平稳运行，取得了初步成效。首先，提高了医疗保险经办管理绩效。通过智能辅助审核信息系统，对海量报销单据进行逐单逐项审核。平均每月审核全部过程所需时间为10个工作日，较之过去对费用实行人工审核，全面提高了工作效率，缩短了审核时间约10天，加快了医疗费用拨付进度，实现了费用的月结月清。 其次，实现了医保审核监管的精确化、标准化。智能辅助审核信息系统通过全市统一的规则，对全市定点医疗机构申请结算的医疗费用自动进行审核，统一了全市审核标准和审核流程，实现了阳光审核、公开审核。此外，医保服务行为也更加规范。通过智能辅助审核互动交互平台，将违规情况及原因及时、全面、准确、直观地向医务人员展现，帮助医务人员及时有针对地整改智能辅助审核发现的问题。数据显示，2014年6月，全市城镇职工基本医疗保险住院费用扣款率为0.47%，同比下降1.4个百分点，同期，城乡居民基本医疗保险住院费用扣款率为0.5%，同比下降1.45个百分点。
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楼主: lduo
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发表于 2018-9-5 14:18
